סל התרופות נחשב למוסד קדוש בחברה הישראלית – מקום בו רופאים, מומחים לאתיקה ואנשי מקצוע אחרים דנים ביסודיות בשאלת מימון התרופות, ומקבלים החלטות קשות הנוגעות לבריאות הציבור.  מוסד זה אמור להיות מקום מקצועי, נטול אינטרסים זרים. ככלל, הגורמים המעורבים בעבודת ועדת הסל חתומים על תצהירים למניעת ניגודי עניינים וכפופים להנחיות השוטפות של היועצות המשפטית.

עדיין, כל שנה אנו עדים לדיווחים חדשים על כך שלוביסטים מצליחים להשפיע על החלטות ועדת הסל. לפי הבדיקה של עיתון כלכליסט, חברת תרופות ששוכרת את שירותיו של לוביסט מכפילה פי שתיים את הסיכוי להכניס את התרופה שלה לסל. כנראה שאינטרסים חיצוניים בכל זאת מוצאים את דרכם אל תוך החלטות הועדה.

עדיין, כל שנה אנו עדים לדיווחים חדשים על השפעת לוביסטים על החלטות ועדת סל התרופות. לפי בדיקת כלכליסט, חברת תרופות ששוכרת את שירותיו של לוביסט מכפילה פי 2 את הסיכוי להכניס את התרופה שלה לסל

אז מה עושים? איך בונים מערכת שתדאג לנו מבלי ששיקוליה יושפעו מלחץ חיצוני לא ראוי?

בשנת 1995, נחקק "חוק ביטוח בריאות ממלכתי", שלראשונה חייב את קופות החולים לספק לכל אזרח רף שירותים מינימלי אחיד. אותו חוק קבע שהשירותים יינתנו ע"פ "סל שירותי בריאות". על מנת להחליט מה יכלול הסל, הוקמה ועדה ציבורית מייעצת המכונה "ועדת הסל".

בשנותיה הראשונות פעילות הוועדה לא היתה מוסדרת בנוהל קבוע ואפילו הרכבה השתנה משנה לשנה. הנושא הגיע לפתחו של בית המשפט העליון. לאחר שני סיבובים בבית המשפט, משרד הבריאות התחייב להסדיר את עבודת הוועדה והרכב החברים בה באמצעות "נוהל עדכון סל שירותי הבריאות- פברואר 2010".

כיום, ועדת הסל פועלת על פי אותו נוהל. חברי הוועדה מקבלים לידיהם דירוג של תרופות וטכנולוגיות חדשות מהמנהל לטכנולוגית רפואיות של משרד הבריאות, ודנים בהכנסתן לסל.

דירוג התרופות החדשות נעשה לפי קריטריונים מקצועיים, למשל: תרומתן להצלת חיים או הארכת חיים, מידת השיפור ביחס לטכנולוגיות קיימות המטפלות באותה מחלה, מספר החולים הצפוי להנות מהתרופה, עלות התרופה או הטכנולוגיה, ועוד. לאחר קבלת הדירוג, חברי הוועדה מקיימים דיון המשלב את ההערכה הטכנולוגית עם היבטים משפטיים, חברתיים ואתיים.

כל הדיונים הללו מתועדים בפרוטוקולים שמתפרסמים באתר משרד הבריאות יחד עם סיכום של עיקרי ההחלטות. בתום עבודת הוועדה, מגבשים המלצות לגבי הטכנולוגיות והתרופות שיתווספו לסל התרופות. ההמלצות מועברות לשר הבריאות ובסופו של דבר מאושרות על ידי הממשלה.

חברות התרופה הגדולות משקיעות מאמץ רב לדחוף את התרופות שלהן לסל. הן עושות זאת באמצעות פניות לרופאים, איגודים מקצועיים וערוצי תקשורת שונים. הן דואגות גם ליחסי ציבור מתוחכמים לטובת העניין, כמו תרומות נדיבות לארגוני החולים שרוצים לקדם את כניסתה של התרופה המדוברת לסל.

חברות התרופה הגדולות משקיעות מאמץ בדחיפת תרופותיהן לסל. בפנייה לרופאים, איגודים מקצועיים וערוצי תקשורת, וביח"צ מתוחכם: תרומות נדיבות לארגוני החולים שרוצים לקדם את הכנסת התרופה לסל

אבל כל זה עוד "כסף קטן" מבחינת מאמצי חברות התרופה. ההשפעה העיקרית מגיעה דרך הקשרים שהן מטפחות במשך שנים עם רופאים בכל דרג מקצועי, מהמתמחים המתחילים ועד ראשי המחלקות.

בהתחלה, הקשר הזה מנוהל באמצעות תועמלניות (לוביסטיות של חברות התרופה) שמסתובבות בין משרדי הרופאים ובמסדרונות בתי החולים במטרה לפתח קשרים עסקיים. הסידור פשוט. הרופאים מתבקשים ע"י התועמלניות להמליץ למטופלים על התרופה של החברה, ובתמורה מקבלים נסיעות לחו"ל, הזמנות להרצאות בשכר נאה, ארוחות מפנקות ועוד שלל הטבות.

אבל הקשר לא מסתכם בהמלצות או מרשמים למטופלים בודדים על תרופות שכבר כלולות בסל. חברות התרופה גם מממנות את המחקר הרפואי של הרופאים הבכירים, במיוחד במה שקשור לתרופות חדשות פוטנציאליות – שם קיימת ציפייה (לא מפורשת ובטח שלא כתובה בשום מקום) שהרופא יעשה כל שביכולתו לפעול להכניס את התרופה לוועדת הסל. הקשר עם חברות התרופה מלווה את הרופא לאורך כל הקריירה.

אין פסול בכך שרופאים בכירים מתגאים בעבודתם וממליצים שתרופה שהם פיתחו תיכנס לסל. אך יש קושי להפריד בין האינטרס הרפואי המקצועי והאינטרס המסחרי – אותה הפרדה שהיא חלק מהותי מתפקידה של ועדת הסל.

הרופאים מתבקשים ע"י התועמלניות להמליץ למטופלים על התרופה של החברה, ובתמורה מקבלים נסיעות לחו"ל, הזמנות להרצאות בשכר נאה, ארוחות מפנקות ועוד שלל הטבות

בסופו של יום, לכל החלטה, גם הנכונה ביותר, יהיו השלכות קשות עבור ציבור החולים שתרופתם לא נכנסת לסל. לכן, חייבים להעלות את הקשר בין רופאים לחברות התרופה מעל פני השטח, להטיל פיקוח ולוודא שקשרים מסחריים שכאלה עומדים לנגד עיני חברי הוועדה בבואם לקבל החלטה לגבי תרופה כלשהי, ולוודא שהחלטה שקובעת את איכות חייהם של אזרחי ישראל, ולפעמים חיים ומוות ממש, אינה מושפעת מלחצים מסחריים. הקשר בין החברות לרופאים מתחיל בעבודת התועמלניות בשטח, והפיקוח צריך להתחיל באותו מקום.

נוהל עדכון סל שירותי הבריאות של 2010 ניסה להסדיר גם את הבעיה הזו וקבע שהועדה תורכב מ-17 חברים: 5 רופאים, 4 כלכלנים, 4 נציגי קופות החולים ו-4 נציגי ציבור (יו"ר המנהל לטכנולוגיות רפואיות במשרד הבריאות מששתף בכל הדיונים).

כל חבר בוועדת הסל חייב לחתום על תצהיר גילוי נאות, שמועבר לבדיקת הלשכה המשפטית של משרד הבריאות, שגם מנחה את חברי הוועדה לגבי ניגודי העניינים הפוטנציאליים שמונעים את השתתפותם בדיונים על תרופות מסוימות.

ההנחיות מועברות גם ליתר חברי הועדה ומתפרסמות באתר משרד הבריאות לטובת הציבור הרחב. בנוסף, נאסר על חברי הוועדה להיות בקשר עם חברות התרופה, לבקש או לקבל, במישרין או בעקיפין, מימון למחקרים, נסיעות לכנסים וכו', בתקופת חברותם בוועדה. זאת ועוד, כל רופא שמגיש המלצה כתובה לוועדה חייב לחתום על טופס גילוי נאות שבו הוא מצהיר על ניגודי עניינים פוטנציאליים.

לכאורה, הפתרון כבר מיושם. אך זה לא מספיק. ההשפעות המסחריות הזרות, כפי שעולה פעם אחר פעם בדיווחים בתקשורת, עדיין מורגשות בתוך דיוני הוועדה. ב-2018 פורסם חוזר מנכ"ל משרד הבריאות שבו נאסר על קיום פגישות אישיות בין תועמלניות לרופאים. מטרת החוזר היה "להבטיח כי התקשרויות בעלות אופי מסחרי יתבצעו באופן נאות ובהתאם לכללי האתיקה".

חברות התרופה יצאו בקמפיין ציבורי נגד הרפורמה והגישו עתירה לבג"ץ. לובי 99 הצטרף לבקשת משרד הבריאות להליך כ"ידיד בית המשפט" ותמך בעמדת המשרד. לשמחתנו הרבה, שופטי בג"צ דחו את העתירה. במסגרת ההסכמות שהושגו הוחלט להמשיך לאפשר את הפגישות האישיות בין התועמלניות לרופאים באופן זמני, עד ה-1.11.2019. הוחלט גם שמשרד הבריאות יפרסם דו"ח כל חצי שנה שמפרט את המפגשים.

לכל החלטה יהיו השלכות קשות עבור ציבור החולים שתרופתם לא נכנסת לסל. לכן חייבים להעלות את הקשר בין רופאים לחברות התרופה מעל פני השטח, להטיל פיקוח ולוודא שהקשרים המסחריים ידועים לחברי הוועדה

לצערנו, עד כה הדו"ח הזה לא פורסם, וההוראה הזמנית שמאפשרת פגישות אישיות לא מפוקחות ממשיכה להתקיים גם לאחר שפג תוקפה. לובי 99 פנה מספר פעמים בנושא למשרד הבריאות, ובדצמבר 2019 נמסר לנו מהמשרד שהם "בוחנים" את המשך תוקפה של ההוראה. המשרד לא התייחס לחובתו לפרסם את דו"ח הפגישות. בהיעדר פיקוח, הקשר המסחרי בין התועמלניות לרופאים ממשיך להתקיים ולצמוח רחוק מעין הציבור – ולהשפיע על סל התרופות.

אנו בטוחים שלמשרד הבריאות כוונות טובות, וכי הטיפול בנושא התעכב בין השאר בגלל סבבי הבחירות החוזרים ומשבר הקורונה. עם זאת, בימים אלו ממש משרד הבריאות ממיין מועמדים חדשים לוועדת הסל לשנת 2021. הרופאים הבכירים שיבחרו לוועדה קרוב לוודאי יביאו עמם קשרים עסקיים ענפים וארוכי שנים עם חברות התרופה.

אנו מאמינים שאפשר אחרת, וששמירה על מערכת בריאות נטולת אינטרסים זרים חייבת לעמוד בראש סדר העדיפויות של החברה הישראלית. נמשיך לעמוד על המשמר כדי לוודא שזה קורה.

רוצים לעזור לנו? הצטרפו ללובי 99 וסייעו לנו במאבק על הבריאות של כולנו.

עו"ד רחל גור היא בוגרת תואר ראשון במשפט וממשל מהמרכז הבינתחומי הרצליה ותואר שני מחקרי בתורת המשפט מ-New York University. מאז 2011 מכהנת בתפקידים מגוונים בכנסת ובממשלה, כולל יועצת חקיקה ליו"ר הקואליציה ויועצת בכירה לשר במשרדי החוץ, הגנת הסביבה, הקליטה, ירושלים ומורשת. רחל מומחית בתחומי רגולציה, חקיקה וממשל והובילה אלפי החלטות ממשלה, הצעות חוק, תגובות לעתירות בג"צ וכו'. היום מכהנת כמנהלת תחום ממשלה בלובי 99.