לפני כ 7 שנים אושפז אייל (שם בדוי) בן 29 מאזור המרכז, באשפוז פסיכיאטרי כפוי בפעם הראשונה בעקבות התפרצויות זעם אלימות והתדרדרות במצבו הנפשי. אז אובחן כי הוא סובל מסכיזופרניה. בהמשך התגלה כי בנוסף, הוא גם מכור לסמים. מאז חייו וחיי משפחתו הפכו לסיוט.

"בהתחלה שמנו לב שהוא לא קם לעבודה,  ישן רוב הזמן ולא מתעורר בבוקר", מספר אירית (שם בדוי), אמו של אייל. "כשהוא כבר היה ער, הוא תמיד היה במצב רוח רע, סגור מסוגר ומתפרץ בכעסים לא הגיוניים שלא הבנו על מה ולמה. בהתחלה ממש לא ידענו מה יש לו, אבל אחרי שהוא התחיל להתפרץ ולשבור דברים נאלצנו לאשפז אותו לשלושה חודשים".

מאז אושפז אייל חמש פעמים במחלקה סגורה של בית חולים פסיכיאטרי, אבל מעולם לא עבר גמילה מסודרת ארוכת-טווח מסמים.

"מיד כשהוא יוצא מהאשפוז הוא חוזר על אותו דפוס – מסתובב בלילות, מסתגר, לא מדבר", אומרת אירית. "אני מניחה שהוא משתמש, כי הוא נראה מלוכלך ומוזנח והעיניים שלו אדומות. בהתחלה דרשתי שיילך לגמילה, פניתי וכתבתי מיילים ואף פעם לא היה מקום פנוי בשבילו או שהוא נדחה על הסף כי הוא מתמודד עם מחלת נפש.

"לפני חמש שנים סוף-סוף הצלחתי להכניס אותו למכון גמילה, אבל הם לא יכלו להחזיק בו בכוח. הוא טען שהוא לא צריך גמילה, המקום נוקשה מדי ולא מתאים לו ועזב אחרי שבוע.

"אני רוצה לעזור לבן שלי, אבל לא יודעת מה לעשות. אני מדברת איתו ומבקשת ממנו שנלך לרווחה ונמצא לו פתרון, אבל הוא רק שותק ומסתגר יותר. כל המסגרות וההוסטלים של הרווחה דורשים ממנו מוטיבציה ובדיקות שתן ולהיות נקי, אבל איך הוא יכול להיות נקי אם הוא לא עבר גמילה?"

בריאות הנפש. אילוסטרציה (צילום: slkoceva/iStock)

המצב של אייל, המתמודד עם מחלת נפש ועם התמכרות בו זמנית, מכונה "תחלואה כפולה", והסובלים ממנו נפגעים קשות לא רק מהתחלואה עצמה אלא גם מחוסר מסוגלות של מערכות הבריאות והרווחה בישראל לטפל בהם.

"המחלה וההתמכרות משחקות פינג-פונג"

צרה זו פגשה את ח"כ מיכל וולדיגר (הציונות הדתית) לפני כ-15 שנים, כשבן משפחה שלה נפל להתמכרות וזמן קצר לאחר מכן התפרצה אצלו גם מחלת נפש.

היום, כשהיא לא מוכנה יותר להיכנע לסטיגמה ולהסתתר, היא מבין הבודדים מבני משפחות המתמודדים שמוכנים להיחשף ולדבר על המחלה באופן גלוי, תוך שמירה על חיסיון פרטיו של בן המשפחה המתמודד. לדבריה, זאת הייתה הסיבה העיקרית שהביאה אותה לעשיה הפרלמנטרית.

"היום אני חרטתי על דגלי לא לבזבז אנרגיות על להחביא ולהסתיר, כי רק אם נדבר על זה נוכל לעשות שינוי ולהשיג את הטיפול ומעטפת המתאימה למתמודדים ומשפחותיהם", אומרת וולדיגר.

"אבל הייתי בתהליך ארוך עם עצמי, ולקח לי זמן להגיד את זה בקול רם כי זה מכתים אותי בכתם שהחברה שלנו מדביקה על המחלות. אני עדיין לא יכולה לדבר בחופשיות כי אני מכבדת את הרצון של בן משפחה לפרטיות, וזה כואב לי מאוד".

"רק אם נדבר על זה נוכל להשיג את הטיפול ומעטפת המתאימה למתמודדים ומשפחותיהם. אבל לקח לי זמן להגיד את זה בקול רם כי זה מכתים אותי בכתם שהחברה שלנו מדביקה על המחלות"

מצב של תחלואה כפולה יכול להיווצר בשלושה מצבים: אדם מפתח תלות בסמים, אלכוהול או תרופות מרשם, ולאחר מכן מתפרצת הפרעה פסיכיאטרית כגון סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית ועוד. זה יכול לקרות גם הפוך. המחקרים מראים כי הסבירות שאדם המתמודד עם הפרעה פסיכיאטרית יפתח התמכרות גבוהה יותר מהרגיל. לעתים שתי התופעות מתפרצות יחד.

"לחיות עם שתי המחלות יחד זה מורכב, הן משחקות פינג פונג אחת עם השנייה", מסבירה וולדיגר. "כשאחת עולה גם השנייה עולה. וגם כל אחת בפני עצמה מאוד לא יציבה. הולכת וחוזרת".

ח"כ מיכל ולדיגר, הציונות הדתית (צילום: ברוך גרינברג, תמונה חופשית לשימוש פומבי)

לפני כחמש שנים ייסדה וולדיגר את אמונת"כ (ארגון משפחות נפגעי תחלואה כפולה) שמהווה עוגן, תמיכה וליווי למאות משפחות.

"כשזה פגש אותי, המצב היה יותר פשוט קטסטרופלי", היא מספרת, "לא היה לאן לפנות. אם בריאות הנפש הוא הבן החורג של מערכת הבריאות, אז גם בבריאות הנפש מסתכלים על מתמודדים מכורים כנחותים. הם בסוף סוף סוף שרשרת המזון. גם במרכזי התמיכה למשפחות של מתמודדי נפש, משפחות התחלואה הכפולה לא היה בקבוצת השווים, והתביישו לדבר על ההתמכרות.

"בריאות הנפש הוא הבן החורג של מערכת הבריאות, וגם בבריאות הנפש מסתכלים על מכורים כנחותים. גם במרכזי התמיכה למשפחות מתמודדי נפש, משפחות התחלואה הכפולה התביישו לדבר על ההתמכרות"

"המשפחה היא העוגן והסיכוי להחלמה של המתמודד. מהניסיון שלי, ברגע שהמשפחה הולכת לאיבוד ונותנת למחלה לנהל את כל העסק, ההידרדרות מהירה והתהום אין סופית. המתמודד, כלומר המחלות שלו, מתחילות לשלוט במשפחה – הוא משגע את הקרובים, לא נותן להם שקט והם, שנכנסים למצב של הישרדות נכנעים לו ולמצב שלו. אני אומרת את זה בלי שום שיפוטיות, כי זו המחלה שמנהלת אותו.

"ברגע שמתמודדים צריכים כסף לסמים או אלכוהול, הם מתנהלים כמו חיות וכל העולם נועד לשרת אותם. ככה הם רואים את המשפחה שלהם. הם צריכים עכשיו כסף לסם, ויעשו הכל כדי להשיג אותו. המשפחות במצב של הישרדות רוצות רק קצת שקט, מוותרות לו.

"המחלות משנות לא רק את ההתנהגות, גם את האישיות של המתמודד והוא גורר את המשפחה יחד איתו לתוך בור עמוק וכולם נגררים אחריו. בסופו של דבר המתמודד צריך קיר חזק להישען עליו. ובשעתו הבנתי שצריך מישהו שיתן אויר למשפחות, שיראה אותן ויתמוך בהן".

היום משפחות תחלואה כפולה מתחילות לקבל הכרה במרכזי משפחות בתחום בריאות הנפש המופעלים על ידי עמותות במימון משרד הבריאות, אבל הטיפול במתמודדים עצמם מאוד לוקה בחסר.

מוסד לבריאות הנפש, אילוסטרציה (צילום: נועם מושקוביץ/פלאש90)

77 מיטות למאות אלפי חולים

הבעיה מתחילה במספרים – אף גורם רשמי במדינה לא יודע כמה מתמודדים עם תחלואה כפולה חיים כיום בישראל.

"מההערכות שהגיעו אלי כיו"ר הועדה להתמודדות עם התמכרות לסמים ולאלכוהול בכנסת ה 23, כ-150 אלף ישראלים סובלים מתחלואה כפולה,  ויש רק 77 מיטות טיפול במוסדות שיודעים לטפל בתופעה", אומרת ח"כ לשעבר מיכל קוטלר-וונש, היום ראש מכון נפש בנפש לאסטרטגיה ומדיניות.

"הנושא נמצא בתת טיפול, והמטופלים נופלים בין הכיסאות. במוסדות פסיכיאטרים אומרים להם –  רק תתנקה מההתמכרות ואנחנו נטפל במחלת הנפש שלך ובמסגרות גמילה אומרים להם, רק תטפל במחלת הנפש שלך ותבוא להיגמל אח"כ. תחשבי שהיו אומרים את זה על שתי מחלות אחרות, האוזן לא הייתה סובלת את זה".

"במוסדות פסיכיאטרים אומרים להם –  רק תתנקה מההתמכרות ונטפל במחלת הנפש שלך, ובמסגרות גמילה אומרים, תטפל במחלת הנפש שלך ותבוא להיגמל אח"כ. תחשבי שהיו אומרים את זה על שתי מחלות אחרות"

הבעיה ממשיכה בחלוקת האחריות על הנושא בין הגורמים השונים. הדברים עולים במסמך של מרכז המידע והמחקר של הכנסת אשר הוכן לבקשתה של קוטלר-וונש ופורסם בחודש יוני האחרון (כשכבר לא הייתה בכנסת) . לפי המסמך, חלוקת האחריות מתקיימת פעם אחת  בין משרד הבריאות למשרד הרווחה – הגמילה מתחילה באשפוזיות של משרד הבריאות ואמורה להמשיך לטיפול בפנימיות, הוסטלים ומסגרות יום שבאחריות משרד הרווחה.

בעיית חלוקת אחריות נוספת מתקיימת בין משרד הבריאות לקופות החולים – ברפורמת בריאות הנפש של 2015 עבר כל נושא בריאות הנפש לקופות החולים אבל נושא ההתמכרות נותר במשרד הבריאות.

ח"כ לשעבר מיכל קוטלר-וונש, ראש מרכז נפש בנפש (צילום: לירן שמש, Cc-by-sa-3.0)

"הפיצול הזה הוא אסון למתמודדים עם תחלואה כפולה", אומרת וולדיגר. "אדם כזה מגיע לפסיכיאטר דרך קופת חולים, אבל ברגע שהוא מספר שהוא גם מכור מבטלים לו את המשך הטיפול וגוזלים ממנו את כל הזכויות כמתמודד נפש.

"אומרים לו – אתה לא יכול לקבל מאתנו את הטיפול כי אין לנו אחריות ביטוחית עליך כמתמודד עם התמכרות, לך למשרד הבריאות.  במשרד הבריאות אומרים לו את אותו הדבר – יש לך מחלת נפש, לך לקופ"ח שלך.  וכך זורקים אותו ממקום למקום".

הצעת חוק שהגישה וולדיגר ועברה בקריאה טרומית היא להעביר את גם את האחריות על נושא ההתמכרויות ממשרד הבריאות – לקופות החולים. "בקרוב צפויה לקום ועדה מיוחדת בשיתוף ועדת הבריאות והועדת להתמודדות עם התמכרויות, ושם נמשיך לקדם את החוק הזה", אומרת וולדיגר.

"רפורמת בריאות הנפש היא רפורמה טובה אבל היא לא מיושמת טוב. למרות שעברו הרבה כספים לקופות החולים, אין מספיק פיתוחים בקהילה למסגרות לבריאות הנפש, ובוודאי לתחלואה כפולה. צריך, למשל שיהיו רופאים פסיכיאטרים שמדברים את שתי השפות – גם התמכרות וגם מחלת נפש. בדקתי וגילית בכל קופות חולים, ואין רופא כזה כי הקופות לא אחראיות על התמכרויות".

"רפורמת בריאות הנפש היא רפורמה טובה אבל היא לא מיושמת טוב. למרות שעברו הרבה כספים לקופות החולים, אין מספיק פיתוחים בקהילה למסגרות לבריאות הנפש, ובוודאי לתחלואה כפולה"

הרשויות מגלגלות אחריות זו על זו

אחד ההיבטים המרכזים בהבטחת המשך הגמילה של המכורים לאחר שהשלימו את תהליך הגמילה באשפוזיות של משרד הבריאות הוא הפנייתם לטיפול פסיכו-סוציאלי שבאחריות משרד הרווחה. דוח מבקר המדינה ל-2019 מצא כי מרבית מסיימי הטיפול באשפוזיות אינם ממשיכים בתהליך הגמילה במסגרות משרד הרווחה.

אילוסטרציה (צילום: kieferpix/istockphoto)

בשנת 2017 הופנו להמשך טיפול 30% בלבד. באותה שנה כ 44% ממטופלים לא סיימו את הטיפול באשפוזיות, אך שירותי הרווחה לא עודכנו בנוגע להפסקת הטיפול וחזרתו של המטופל לקהילה.

מבקר המדינה ציין כי בהיעדר היכולת להצליב את נתוני משרד הבריאות על המטופלים עם נתוני משרד הרווחה, הפסקת רצף הטיפול עלולה לגרום לכך שמטופלים אלה יחזרו להתמכרות ושהמשאבים שהושקעו בגמילתם ירדו לטמיון.

במענה לפניית מרכז המחקר של הכנסת מסר משרד הרווחה, כי ככלל, "לשני המשרדים אין מדיניות משותפת המתייחסת למעטפת הטיפולית המשלבת טיפול נפשי, טיפול רפואי וטיפול פסיכו-סוציאלי. אין כיום גורם מתכלל שיהווה כתובת וטיפול בסוגיות, כגון: העברת/קבלת מידע בין המשרדים ובין שירותי הטיפול; הפניית מטופלים לקבל מענה בקהילה וכו'".

"לשני המשרדים אין מדיניות משותפת המתייחסת למעטפת הטיפולית המשלבת טיפול נפשי, טיפול רפואי וטיפול פסיכו-סוציאלי. אין כיום גורם מתכלל שיהווה כתובת וטיפול בסוגיות"

בנוסף, נמסר ממשרד הרווחה כי חלק ממטופלי המחלקה לטיפול בהתמכרויות של המשרד אינם מקבלים סל שיקום לנכי נפש בקהילה המצוי באחריות משרד הבריאות,  והם "נופלים בין הכיסאות" כלשונו.

המשרד לא פירט את הסיבות לאי-קבלת "סל השיקום", אולם מדוח מבקר המדינה לשנת 2015 עולה כי בין החסמים העיקריים למיצוי זכויות הוא היעדר מידע מהימן על אוכלוסיית הזכאים להן, היעדר מסגרות ייעודיות לאחר גמילה עבור חולים בתחלואה כפולה, פרק זמן של המתנה הנדרש ממועד סיום הגמילה הפיזית עד לכניסה למסגרת שיקום ועוד.

המסמך של ממ"מ מציין כי חלק ממוסדות השיקום בישראל נוטים להימנע מקבלת מטופלים החולים בתחלואה כפולה מתוך חשש שהתמכרותם עלולה להשפיע על יתר המשתקמים. במסגרת זו, חלק ממוסדות השיקום בדיור מתנים את הקבלה לשיקום בסיום תקופת גמילה, הינזרות משימוש בחומרים ומעקב פסיכיאטרי כאשר חזרה לשימוש עלולה להוביל לביטול האפשרות להמשיך בשיקום.

צפיפות בבית חולים פסיכיאטרי

משרד הבריאות, בתשובתו למרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכיר בהיעדר רצף טיפולי מספק עבור אנשים הסובלים מתחלואה כפולה במעבר בין מסגרות האשפוז לבין מסגרות השיקום בקהילה, שלדבריו אינן מותאמות להיקף האוכלוסייה ולצרכיה, אך הוא לא פירט מהו היקף המחסור ומהן הסיבות לכך.

משרד הבריאות אף הודה כי קושי זה עלול להחזיר את החולים לאשפוז פסיכיאטרי ולגרום להחמרת מצבם הן מבחינת ההתמכרות והן מבחינת הבעיה הנפשית שממנה הם סובלים.

ובינתיים, המשפחה של אייל כבר מיואשת

אייל, הבן של אירית, אבוד כעת ללא מסגרת גמילה שיקומית שמתאימה לו, אחרי שהשתחרר מהאשפוז הפסיכיאטרי האחרון. הוא לא מצליח לנצל את סל השיקום שמגיע לו כנכה נפש, כגון שירותים שונים כמו סידור מגורים ואנשי ליווי ותמיכה בקהילה.

"אחרי האשפוז הפסיכיאטרי האחרון שלו, בועדת השיקום התנו את קבלת סל השיקום בכך שיהיה באשפוז יום. אבל זו מסגרת שלא מתאימה לו, כי הוא פשוט לא מגיע. וככה זה נשאר. מסגרות של הוסטל או דירה עם עוד כמה מתמודדים וליווי של אנשי מקצוע הוא דווקא רצה, אבל הם לא מוכנים לקבל אותו כי הוא עדיין לא עבר גמילה. הכי קל לזרוק אותו החוצה.

"מסגרות של הוסטל או דירה עם עוד כמה מתמודדים וליווי של אנשי מקצוע הוא דווקא רצה, אבל הם לא מוכנים לקבל אותו כי הוא עדיין לא עבר גמילה. הכי קל לזרוק אותו"

למדינה אין פתרון ולי אין כסף לטיפולים פרטיים. אני הייתי רוצה שתהיה מסגרת שתתאים לו ותעזור לו, כי ככה אנחנו לא יכולים להמשיך יותר. כל המשפחה ממש סובלת מהמצב. אנחנו מיואשים".

syringe's needle loaded with medication (צילום: IStock by Getty Images)

ומעל הכל – מעל הסבל של המתמודדים, מעל הצער האין סופי והבושה של המשפחות, מעל חוסר האחריות של המדינה, מרחפת סטיגמה חברתית חמורה. המקרה המזעזע של שיראל חבורה ז"ל, בן ה 30 במותו, שהתמודד עם תחלואה כפולה ונורה למוות בחודש אפריל 2020 בידי שוטר, אומר הכל.

"ההורים התחננו בפני הרשויות לעזור להם כי מצבו התדרדר, ביקשו לאשפז אותו אשפוז כפוי, פנו למשטרה ולא מצאו מענה. בסופו של דבר כשלא ידעו מה לעשות הזמינו משטרה כדי שתסייע להם, וראו את הילד שלהם נורה לנגד העיניים שלהם", אומרת קוטלר-וונש.

"ההורים התחננו בפני לעזור להם כי מצבו התדרדר, ביקשו לאשפז אותו אשפוז כפוי, פנו למשטרה ולא מצאו מענה. בסופו של דבר הזמינו משטרה שתסייע להם, וראו את הילד שלהם נורה לנגד עינייהם"

"המשטרה בכלל לא ידעה עם מה היא מתמודדת. לא הגיע עם השוטר מומחה מתחום בריאות הנפש כדי לסייע לו עם מקרה, אין שום מודעות לנשוא בקרב הרשויות. נחשפתי לנושא כיו"ר הועדה להתמכרויות והתחייבתי לקדם אותו, אבל כמו שאנחנו רואים אין רצף, ואפילו המסמך של מ.מ.מ שהזמנתי הגיע אחרי שכבר לא הייתי שם.

"כיום ח"כ וולדיגר מקדמת את הנושא בחירוף נפש ואני מחזיקה לה אצבעות. חשוב לציין שכל אחד ממשרדי הממשלה עושה עבודת קודש, אבל חייבים שיהיה יותר שיתוף פעולה ותשומת לב מיוחדת לנושא".

תגובות

ממשרד הבריאות נמסר: "ראשית חשוב לציין שתחום האשפוז הפסיכיאטרי גם של מקרים עם תחלואה כפולה הינו באחריות קופות החולים. מטרת האשפוז הינה איזון המצב הנפשי הקשה ללא קשר לגורם שהביא להתדרדרות במצב הנפשי של המטופל.

"קיימות מחלקות יעודיות לתחלואה כפולה במספר בתי חולים בארץ כגון בבית חולים אברבנאל, בבי"ח לב השרון בהן קיים צוות רב מקצועי שבו זמנית מטפל גם באיזון המצב הנפשי וגם במניעת חזרה לשימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים.

"לצערנו לא קיימות מחלקות מסוג זה בכל אחד מבתי החולים הפסיכיאטרים בארץ למרות שבמהלך השנים נעשו פעילויות להגדיל את מספר המיטות הייעודיות לאוכלוסיה זו.

"בהקשר למקרה הפרטי שבפנייה, אנו מזמינים את הנ"ל לפנות בפנייה פרטנית למשרד הבריאות באמצעות מוקד קול הבריאות – *5400 על מנת שנמצא פתרון הולם לבעיותיו.

"כמו כן משרד הבריאות בבקשות התקציביות לשנה הבאה העלה בקשה להוספת מסגרת גמילה למקרים של תחלואה כפולה מאחר והמענים הניתנים לא מספקים את הצורך בשטח.

"בנוגע לרצף הטיפול בין מרכזי הגמילה באחריות משרד הבריאות והקהילות טיפוליות שבאחריות משרד הרווחה עלינו לציין שבשנים האחרונות משרד הבריאות נקט במספר צעדים כדי לשפר את רצף הטיפול בין המסגרות השונות ולוודא שאדם שהופנה לקהילה טיפולית לאחר סיום תהליך הגמילה הפיזי אכך מגיע למסגרת. מאידך חשוב לציין שחלק מהמטופלים לא מעוניינים להמשיך טיפול זה ועל פי חוק לא ניתן לכפות עליהם המשך טיפול.

"בנוסף בימים אלה מתקיימים הדיונים הראשונים של ועדת מנכ"ל הדנה בהעברת תחום התמכרויות לאחריות הקופות בציפייה כי מהלך זה יאפשר טיפול הוליסטי ומיטיב לאוכלוסיה של מכורים ושל בעלי תחלואה כפולה תוך כדי הפחתת הסטיגמה של אוכלוסיות אלו".

ממשרד הרווחה והביטחון החברתי נמסר:  "השירות להתמכרויות במשרד מטפל בכ-3,000 אנשים אשר מוגדרים ככאלו הסובלים מתחלואה כפולה במסגרות אמבולטוריות ברשויות המקומיות וכן במסגרות גמילה ושיקום חוץ ביתיות. הן המסגרות האמבולטריות והן המסגרות החוץ-ביתיות קולטות מטופלים שהפנו על ידי משרד הבריאות וגם כאלו שפנו באופן עצמאי. קיים רצף טיפולי בין משרד הרווחה ומערך השיקום במשרד הבריאות במתן מענים למטופלים אלו.

"משרד הרווחה מעניק הטיפול ב-211 יחידות טיפוליות אמבולטוריות עירוניות הנותנות מענה פרטני וקבוצתי לאוכלוסייה הכללית של מכורים וגם לנפגעי תחלואה כפולה.

"מטופלים בתחלואה כפולה יכולים להשתלב גם במסגרת חוץ ביתית הנותנת מענה כוללני פנימיתי למשך תקופה של חצי שנה ועד שנה וחצי".