אותות של תקווה

מזה חצי שנה פועלת בישראל מערכת מהפכנית לטיפול בנפגעי שבץ הכוללת אלגוריתם חדשני שפיתח אחד ממומחי הנוירוטכנולוגיה הבולטים בעולם ● במשך כמה חודשים בדקו את המערכת לינוי בר-גפן ובן זוגה, פגוע מוח מזה 5 שנים ● החדשות הטובות: זה עובד ● החדשות הרעות: זה לא זול או פשוט

20/10/2019 13:09
מערכת ה-Recoverix (צילום: g.tec medical engineering)

בן יושב מול צג המחשב כשזרועותיו שעונות על השולחן, מחוברות לאלקטרודות. על הצג תמונה של זרועות הנמצאות במנח זהה לאלו של בן. את ראשו עוטף כובע סיליקון שאליו מוצמדות אלקטרודות נוספות. האלקטרודות מחוברות למכונת אא"ג (EEG) שקוראת את האותות שהמוח שולח. המחשב מנחה את בן איזו יד עליו לדמיין שזזה כעת, ימין או שמאל. כשבן מדמיין, המוח שלו שולח אותות שהמחשב מפענח.

האותות מזוהים על ידי המחשב בעזרת אלגוריתם שפיתח כריסטוף גוגר, אחד השמות המובילים בתחום ממשקי המוח-מחשב. כשהאות מפוענח ככזה שמצביע על כך שבן כעת מדמיין את היד זזה – נשלח זרם חשמלי אל היד הרלבנטית, בעוצמה שגורמת לה להתרומם. בן מתבונן במסך המחשב והיד המופיעה על המסך מתרוממת גם היא.

"ואז יש צימוד מערכות – מערכת החישה ומערכת הראיה סוגרות מעגל עם פעילות חשמלית שקרתה במוח", מסביר נדב שכטר, שמשווק בישראל את Recoverix, המיוצרת ע"י חברת g.tec האוסטרית. "המערכת לא מתיימרת לרפא תאים או לשפר פעילות של תאים מתים, זה דבר בלתי אפשרי בכלל. בזמן ביצוע המטלה היא מחפשת ניצוצות של פעילות בקורטקס המוטורי ואם היא מוצאת ניצוצות כאלו היא נותנת להם חיזוק חיובי או משוב כפול, גם ויזואלי וגם תחושתי.

מערכת ה-Recoverix בפעולה (צילום: g.tec medical engineering)

מערכת ה-Recoverix בפעולה (צילום: g.tec medical engineering)

"הספרות הרפואית אומרת שאם ניתן משוב כזה באופן תדיר, עם הרבה מאוד חזרות ופידבקים כאלה, הרבה טיפולים בתקופה קצרה, יש סיכוי שנצליח לחזק את הרשת העצבית הזו, כך שהיא תחליף את הפעילות של הרשת העצבית שמתה באירוע המוחי".

במילים פשוטות, המערכת אמורה ללמד איך לקשר בין לדמיין פעולה ללבצע פעולה. הרי כך, בעצם, כולנו זזים: אנחנו מדמיינים את הפעולה לפני שאנחנו מבצעים אותה. זו פעולה מוחית ספונטנית שאצל נפגע המוח השתבשה. כך, למעשה, נבנית רשת עצבית, המקשרת בין חלקי המוח השונים והתפקידים להם הם אחראים (דמיון, פעולה) – וזו מחליפה את הרשת שהאירוע המוחי קרע. הרשת החדשה שנבנתה במערכת, תשמש כשתשתית ללימוד מחדש של ביצוע פעולות יומיומיות.

כל טיפול כזה נמשך כשעה ורבע ומורכב ממקטעים של חזרות והפסקות. שני טיפולים בשבוע, 27 בסך הכל. עסק די מתיש וגם לא זול: עד כה, המחיר היה 370 שקלים לטיפול עבור עשרת המטופלים הראשונים בארץ. עתה המחיר צפוי לעלות ל-740 שקלים לטיפול.

* * *

אנחנו מנהלים יחסים חשדניים למדי עם התקווה. לנפגע המוח אין את הפריבילגיה הרגשית לוותר עליה לחלוטין, אבל גם אין לו את הכסף לממן את שלל המופעים המסחריים שלה. משום שעולם הרפואה והמדע טרם הבין בדיוק כיצד משתקם מוח פגוע, החולים מתמודדים עם המון כותרות על פריצות דרך וטכנולוגיות חדשות, אבל מאחוריהן מסתתרות, לרוב, מעט מאוד הוכחות יעילות במחקרים קליניים. לאכזבות השכיחות יש מחיר כלכלי ורגשי מצטבר, והוא יקר מאוד.

לכן, לפני כמה חודשים, כשהמרפאה בעיסוק של בן הציעה שיטופל ב-Recoverix, למרות שהיא אשת מקצוע ותיקה ומוערכת, לא הסכמנו בלי לקבל עידוד מאנשי מקצוע נוספים.

נוירולוג שהכרתי לו את המערכת אישר לי שיש הגיון מאחורי הטכנולוגיה, כך גם חוקר מוח ופיזיותרפיסטיות, אבל לא הם ולא שכטר יכלו לתת ערובה לכך שעשרת אלפים השקלים ששילמנו, מחציתם לפני תחילת הטיפול ומחציתם אחרי, יניבו בהכרח תוצאה כלשהי. לא נותר לנו אלא להאמין שההימור שלנו הפעם הוא מהסוג המושכל.

משום שעולם הרפואה והמדע טרם הבין בדיוק כיצד משתקם מוח פגוע, החולים מתמודדים עם המון כותרות על פריצות דרך חדשות, אבל מאחוריהן מסתתרות, לרוב, מעט מאוד הוכחות יעילות במחקרים קליניים

בטרם החלה סדרת הטיפולים, בן צולם מבצע תרגיל בסיסי של ריפוי בעיסוק: לקחת יתדות קטנות ולתקוע אותן בלוח. השלמת התרגיל לקחה לו כדקה וחצי. לקראת סיום סדרת הטיפולים הוא יבדק שוב בביצוע אותה הפעולה כדי לראות האם הוא מסוגל לבצע אותה מהר יותר, או שלא חל שום שינוי.

בשבועות הראשונים התוצאות היו מתסכלות למדי. אחרי ששמענו על מטופל שבתוך כמה טיפולים – ואחרי 20 שנה מהאירוע – הצליח לרדת בכוחות עצמו במדרגות, ומטופלת שהחלה להפעיל את יד ימין אחרי עשר שנות שיתוק, אצל בן לא נרשם שום שינוי והמערכת הממוחשבת הראתה שהוא מתקשה לדמיין את היד שלו זזה לפי הוראת המחשב.

בן הוא המטופל הראשון של Recoverix שסובל כתוצאה מהאירוע המוחי לא רק מפגיעות מוטוריות אלא גם מפגיעות קוגניטיביות, שמקשות עליו לישם את התרגול. "הוא גרם לנו לשנות אסטרטגיה", מסביר לי שכטר, "ולכן בטיפול שלו אנחנו הרבה יותר מעורבים. אנחנו לא נותנים לו 'לרוץ' על הטיפול עצמאית".

כעבור עשרים טיפולים, משהו החל להשתנות. בן צולם מבצע שוב את תרגיל היתדות והפעם התוצאה הדהימה אותנו: 56 שניות בלבד. שיפור של 40%. הראיתי את הסרטונים לחבורת המומחים שאיתה התייעצתי כדי לוודא שלא בוצעה מניפולציה בתוצאות.

כעבור עשרים טיפולים, משהו החל להשתנות. בן צולם מבצע שוב את תרגיל היתדות והפעם התוצאה הדהימה אותנו: 56 שניות בלבד. שיפור של 40%

אחד אחרי השניה הם אישרו שאכן השיפור אמיתי. ועם זאת, הספק המשיך לנקר. לא כל שיפור בתנועה בהכרח מתורגם לשיפור בביצוע פעולות פונקציונליות. במילים אחרות: זה שבן מזיז את הגוף טוב יותר לא אומר שהוא מסוגל כבר להתלבש בעצמו, לרדת במדרגות בלי עזרה או למזוג לעצמו כוס מים.

בן מבצע את תרגיל היתדות. הנסיון השני הראה שיפור של 40% במהירות

כמה ימים אחר כך אני מתבוננת בבן צועד עם אביו במסדרון של בית המלון בו אנחנו נופשים. מאז האירוע המוחי, המטפלות והמטפלים הפרא-רפואיים של בן הצליחו באלפי שעות עבודה ללמד אותו ללכת, אבל ההליכה איטית, נוקשה, רובוטית, הוא גורר את רגל ימין. בכל רגע צריך להיות לידו אדם שמוודא שהוא לא מאבד שיווי משקל ונופל.

לפתע זה מכה בי: ההליכה שלו השתנתה! אני מכוונת את מצלמת הסלולרי ומתעדת: הוא מרים את ברך ימין! הוא מניח את כף הרגל במקום הנכון! ההליכה יציבה יותר, הוא מסתובב מהר יותר. אני ממשיכה לא לבטוח במראה עיניי ושולחת את הצילום למטפליו בארץ. גם הם רואים את השינוי.

לפתע זה מכה בי: ההליכה שלו השתנתה! אני מכוונת את מצלמת הסלולרי ומתעדת: הוא מרים את ברך ימין! הוא מניח את כף הרגל במקום הנכון! ההליכה יציבה יותר, הוא מסתובב מהר יותר

בן אוכל ביד שמאל, היד הפגועה פחות. בארוחת הצהריים אני מבקשת ממנו להחזיק הפעם את הסכו"ם הארגונומי המיוחד שלו ביד ימין, היד שעד כה לא הצליחה לבצע שום פעולה פונקציונלית. קשה לומר שגם הפעם הוא הצליח לאכול רק בעזרתה וללא עזרת הזולת, אבל יש תנועה. לאדם זר לתחום הדבר יראה כמו שינוי מינורי, אבל למי שכבר עמוק בביזנס המוחות הפגועים – זו לא פחות מדרמה.

האם אני יכולה לייחס את השיפור ביכולותיו של בן בהכרח לטיפול החשמלי שעבר ב-Recoverix? לא. כבר ראינו בחמש השנים שחלפו מאז הפגיעה פריצות דרך כאלה, שהגיעו אחרי תקופות נטולות שינויים שלא רמזו על ההתפתחויות. אבל דבר לא השתנה במתכונת הטיפולים הנוספים שבן עבר ולכן יש לי בסיס לא רע להאמין שלא מדובר כאן במקריות מוחלטת. קרה כאן משהו שאין לי דרך לייחס רק לטיפולים האחרים שקיבל.

* * *

המערכת של Recoverix משתמשת בכמה תאוריות, חלקן מוכחות יותר וחלקן פחות, בחקר המוח, כמו BCI  (ממשק מוח-מחשב), שימוש ב"נוירוני מראה" וב"דימוי מוטורי", חזרות מרובות ושימוש בדמיון.

מערכת ה-Recoverix (צילום: g.tec medical engineering)

מערכת ה-Recoverix (צילום: g.tec medical engineering)

הספקנים והמבקרים יטענו שמכשירי אא"ג אולי יודעים לקרוא סיגנלים מוחיים, אבל הקריאה "גסה" ולא יודעת לשייך את סוג האות במדויק לסוג הפעילות, למיקום הספציפי במוח. האותות גם נשלחים באיחור מסוים, מה שעשוי לסתור את הטענה של שכטר לכך שהזרם החשמלי שנשלח אל בן מסונכרן עם הרגע שבו הוא דמיין את היד זזה.

בנוסף, אין כיום הוכחות חד משמעיות שמערכות כאלה אכן מחזקות רשתות מוחיות. גם שכטר, כדי להגן על סודיות המוצר, נמנע מלהציג לי את המחקר ש-g.tec, החברה המייצרת, ביצעה על 50 נפגעי מוח, ממנו עולה שחל שיפור אצל 48 נבדקים.

עם זאת, בניגוד למחקרים רבים שנראים בתחום הזה, המחקר לא בדק נפגעי מוח "טריים", שאצלם ניתן לייחס את השיפור לשיקום הטבעי של המוח, אלא כאלה שהזמן הממוצע מהפגיעה שחוו עומד על 5.5 שנים. חלקם לא ביצעו פעולות שיקומיות נוספות במקביל, שניתן לשייך גם אליהן את השיפור.

אל המערכת הזו של Recoverix מגיעים אורי שכטר ובנו נדב אחרי כמעט 30 שנות עבודה בשיווק ציוד למחקרים נוירולוגיים.

אורי שכטר (צילום: New Biotechnology Ltd)

אורי שכטר (צילום: New Biotechnology Ltd)

"עשיתי תואר שני במיקרוביולוגיה שימושית ועבדתי בכל מני חברות, עד שהגעתי לגיל 40 והגעתי למסקנה שאני צריך לעבוד בשביל עצמי ולא בשביל אף אחד אחר והקמתי את החברה", מספר אורי שכטר, האב. "הלכתי לכיוון הזה שנקרא נוירוביולוגיה כי לא היה שם אף אחד. כולם חשבו שהכסף נמצא בביולוגיה מולקולרית.

"בהתחלה פגשתי את החוקרים, שחלקם היו מרצים שלי בלימודים, ושאלתי 'מה אתם צריכים למחקר?', אמרו לי 'יש איזה מכשיר, אם אתה יכול להביא לי אותו', דברים מהסוג הזה. ככה התגלגלתי.

"אז בהתחלה קיבלתי יותר אינפורמציה מהחוקרים, אחר כך התחלתי לצאת לתערוכות, אחרי זה כבר פנו אלי חברות שראו שאני רציני. נדב הצטרף אלי לפני 12 שנה. התחלנו מציוד לחקר ברמת הנוירון, אחר כך ציוד שבעזרתו כבר חוקרים בעזרת בעלי חיים וכיום – בני אדם".

לפני כעשור, הכירה המשפחה את קריסטוף גוגר האוסטרי, שהקים לפני שני עשורים את  g.tec, המייצרת מכשור מחקרי וטיפולי. גוגר היה מהראשונים לזהות את הפוטנציאל שגלום בחיבור מכשיר אא"ג אלמנטרי, שמוכר לעולם כבר עשרות שנים, ליכולות מחשוב אדירות, בניסיון לייצר קשר לא פולשני בין פעילות מוחית חשמלית – שנמדדת באא"ג – לבין מחשבים.

אחת הסיבות לכך ששמו של גוגר הולך לפניו היא שאין שום מכשור ש-g.tec  יצרה לצורכי טיפול שלא שימש קודם לצרכי מחקר. מערכת Recoverix, שפיתח, פועלת באירופה כבר כעשור, אבל רק בחצי השנה האחרונה השכטרים החלו להפעיל אותה בקליניקה קטנה ברעננה.

ד״ר כריסטוף גוגר (צילום: g.tec medical engineering GmbH)

ד״ר כריסטוף גוגר (צילום: g.tec medical engineering GmbH)

רק שישה פציינטים כבר הספיקו לסיים את כל סשן הטיפולים. באוגוסט, אחרי תהליך מייגע, זכתה המערכת לאישור אמ"ר (אביזרים ומכשירים רפואיים) ממשרד הבריאות, האישור שכל משווק או יצרן זקוק לו כדי לשווק מכשור חדש לקופות ולבתי החולים. ועם זאת, האישור הזה לא מבטיח להם רוכשים רבים: הרופאים שבפניהם הציגו את המערכת דרשו קודם לחקור אותה אצלם, מה שיכפה על השכטרים הוצאה כספית בלתי אפשרית, מבחינתם.

"אין לנו את היכולת כחברה קטנה לקחת מכשיר היום, שעולה רבע מליון שקל, לשים אותו בבי"ח שיקומי ולהוסיף עוד מאות אלפי שקלים למימון המחקר", מסביר אורי שכטר. "אין לנו את המשאב הזה. אני גם לא מרגיש צורך. זה לא שהמכשור שקיים אצלם בהכרח עבר בדיקות מעמיקות יותר והוא לא היה זול יותר. יש להם מכשירי קינקט ועוד כל מני אביזרים מתקדמים ולא מוכחים מחקרית ואני אפילו לא יודע כמה הם פעילים".

נדב שכטר מוסיף: "כשהצגנו את המערכת לרופאים זה היה אירוע די מעליב. אחד מהם (שמו שמור במערכת), שכולם קובעים את תגובתם לפי דעתו, יצא באמצע ההרצאה. הוא אמר: 'אין לך הוכחות, זה לא רציני' וכל הרופאים אספו את האוכל שהבאתי לכיבוד ויצאו מההרצאה.

"כשהצגנו את המערכת לרופאים זה היה אירוע די מעליב. אחד מהם יצא באמצע ההרצאה. הוא אמר: 'אין לך הוכחות, זה לא רציני' וכל הרופאים אספו את האוכל שהבאתי לכיבוד ויצאו מההרצאה"

יכול להיות שהרופאים חשדנים כיום יותר בגלל טרנדים מוגזמים ומופרכים בתחום שראינו בשנים האחרונות?

אורי שכטר: "בהחלט".

נדב שכטר: "יש המון טכנולוגיות שמחלחלות לתחום הזה, כמו למשל עולם המציאות המדומה שנחשב היום לטיפול מאוד מקובל, כשלמעשה אין שום מחקר אמיתי שתומך בזה. תאי הגזע, תאי הלחץ – לשום דבר אין מחקר אמיתי. אנחנו מגיעים ממחקר שלא פורסם, כי בגלל בעיות של פטנט אנחנו לא יכולים להראות אותו, מה שהופך את הרופאים החשדנים ממילא לעוד יותר חשדנים".

בצדק חשדנים. כולם רוצים לקצר את הדרך, להצליח לשקם את המוטוריקה בלי העבודה המתישה ולפעמים הסיזיפית של פיזיותרפיה, הידרותרפיה, ריפוי בעיסוק וכדומה.

אורי שכטר: "רופאים ופיזיותרפיסטים חושבים שאנחנו רוצים להחליף אותם, אבל זה לא העניין. רופאים הרי אומרים אחרי שנתיים-שלוש שהם מפסיקים טיפולים מקדמים, כי אין יותר שיפור דרמטי וצריך מקום למטופלים חדשים, וכך הסיבות הכלכליות חורצות גורלות של אנשים שחושבים שאין יותר מה לעשות איתם, אבל יש. אם אדם יקבל את הטיפול של רקבריקס במחלקת השיקום ואז ימשיך לקבל אותו עם השחרור בקהילה, מקופת החולים, במקביל לטיפולים הפרא-רפואיים הוא ימשיך לראות שיפור והתקדמות"

נדב שכטר (צילום: New Biotechnology Ltd)

נדב שכטר (צילום: New Biotechnology Ltd)

נדב שכטר: "חשוב להבין: אנחנו לא מחליפים פה את העבודה הקשה שעושים המטפלים הפרא-רפואיים, להיפך: אחרי שבנינו בעזרת המערכת את התשתיות האלה, את רשת הנוירונים, אנחנו רוצים שיבנו עליהן ואת הבניה הזו עושים המטפלים הפרא-רפואיים. אנחנו מייצרים את היסודות והם בונים את הבניין.

"הוספנו בתדריך למשפחה שאנחנו מעבירים בתחילת הטיפולים הנחיה להפסיק לגונן על המטופל ולהתחיל לדרוש ממנו לבצע פעולות שהוא לא רגיל, כדי שכך ניחשף אליהן ונעבוד עליהן. ישבה כאן שלוש שעות פיזיותרפיסטית ממרכז שיקומי במרכז הארץ ועשינו איתה סיעור מוחות על איך אפשר להשתפר והיא הציעה לשלב פרמטרים של ריפוי בעיסוק במהלך העבודה ואנחנו מתכוונים לשלב את זה".

* * *

התוצאות הטובות של בן הובילו אותנו להחלטה להמשיך ולרכוש 25 טיפולים נוספים. לא היינו מוציאים את הסכום הזה לולא התועלת שראינו, אבל תקווה, כבר אמרנו, היא עסק מתעתע למדי, גם כשנדמה לנו שהנחנו אותה על אדנים יציבים.

נאמנים לדרישה של השכטרים לדרוש מבן לבצע גם פעולות חדשות, אנחנו מנסים ללבוש טי-שירט. לאדם בריא זה עסק של שניות. עבור בן מדובר בעינוי של דקות ארוכות. לא תאמינו כמה שרירים, כמה תתי פעולות קטנות, נדרשים בשביל טי-שירט ארורה אחת. מהלך שמורכב משלבים מרובים, שכשלון בכל אחד מהם זורק את המאמץ לעזאזל המשפיל שהיא נקודת ההתחלה.

בן מצליח. הוא מצליח גם בפעם השניה. בפעם השלישית הוא נכשל. "ככל שננסה יותר דברים חדשים – נחווה גם יותר כשלונות, אין מה לעשות", אני מנסה לעודד אותו, אבל גם רוחי נסדקת. עוברים כמה ימים לפני שאנחנו מעזים לנסות שוב. אין פתרונות קסם, רק עבודה קשה.