תפוח האדמה הלוהט הנקרא "מי אחראי על הבטיחות באירוע בהר מירון?" עובר עכשיו במהירות מסחררת מיד ליד, כנראה עד שהציבור יירגע מהאסון הכבד, ותשומת הלב הציבורית תנדוד הלאה.
גם מי שהתאמץ לעקוב אחרי הפרסומים הרבים בימים האחרונים – כולל התכתבויות משנות השישים, ישיבות ממשלה משנות השבעים, דו"חות מבקר המדינה משנות השמונים, ומסקנות מאסונות בשנות התשעים – התקשה לקבל תשובה ברורה לשאלה מרכזית: מי אחראי על הבטיחות באירוע כזה, שמושך אליו מאות אלפי אנשים? איך רוכשים את ההשכלה הדרושה ומקבלים את ההסמכה לתפקיד חשוב כל כך, הכרוך באחריות עליונה לחיי רבבות אנשים?
גם מי שהתאמץ לעקוב אחרי הפרסומים הרבים בימים האחרונים התקשה לקבל תשובה ברורה לשאלה מרכזית: מי אחראי על הבטיחות באירוע כזה? ואיך רוכשים את ההשכלה הדרושה לתפקיד חשוב כל כך?
במרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים, שאחראי על מתחם קבר הרשב"י, טוענים שהמשטרה היא זו שאחראית לתנאי הבטיחות בהילולה. במשטרה אומרים שהמרכז לפיתוח מקומות קדושים שכר את חברת "BCS הנדסה ובטיחות", שחתומה על אישורי הבטיחות של האירוע. בעיתונות מפנים אצבע מאשימה לפוליטיקאים, שבחשו והפעילו לחצים כדי להפיק תועלת פוליטית.
אם אכן תוקם ועדת חקירה לבירור נסיבות האסון – היא תידרש לברר את כל הטענות החשובות האלה.
אבל אם ועדת החקירה ההיפותטית הזו, שכלל לא בטוח שתוקם, לא רק תחפש את האחראים והאשמים לאסון במירון, אלא תנסה לברר לעומק מה הוביל לאסון – היא תגלה תמונה מטרידה הרבה יותר.
סעיף 3.4 בתקן 5688
זה מה שמתברר, אם עוזבים לרגע את הכשלים שהובילו לאסון במירון ומנסים לברר מה בעצם התקן המחייב לאירועים המוניים בישראל: בעקבות האסון בפסטיבל ערד ב-1995, עלתה דרישה לקבוע תקן בטיחות מחייב לאירועים מרובי משתתפים.
התקן הזה התקבל לבסוף רק ב-2006, אחרי דיונים ולחצים רבים מכל עבר. הוא נקרא "ת"י (תקן ישראלי) 5688 – בטיחות באירועים המוניים" והוא מוזכר כעת בכל הדיונים הנוגעים לאסון במירון, כסטנדרט שלפיו האירוע היה צריך להתקיים.
אבל כשמפרקים את תקן 5688 לגורמים, מתברר שהתקן עצמו פרוץ ומחורר. המהנדס ישראל (איזי) קצנלנבוגן, שהיה ממקימי האגודה להנדסת בטיחות בישראל וגם היה נציג לשכת המהנדסים במכון התקנים שהשתתף בניסוח תקן 5688, הצביע על החורים האלה כבר בעת שנקבע התקן אבל, לדבריו, "היו המון לחצים פוליטיים, מכאן ועד הודעה חדשה".
מה הבעיה החמורה ביותר בתקן הזה?
"סעיף 3.4 לתקן קובע ש'יועץ בטיחות לאירוע המוני' הוא מי שייקבע בהמשך בתיקון לחוק רישוי עסקים, שיעסוק באירועים המוניים. הבעיה היא שהתיקון הזה לחוק לא חוקק מאז ועד היום. ולכן, עד שהתיקון הזה יתקבל, מי שיכול לשמש – על פי התקן הקיים – כיועץ בטיחות לאירועים המוניים, מוגדר בתקן עצמו כ'אדם בעל כישורים, הכשרה וניסיון המתאימים לשמש בתפקיד זה'".
שזו ההגדרה הכי מעורפלת בעולם.
"ממש. לפי ההגדרה הזו, כל אחד יכול להיות 'יועץ בטיחות'. בדיעבד מה שקרה זה שבאמת היו כאלה שאין להם שום נגיעה לתחום ההנדסי שנכנסו לתחום. נכון להיום אין אף אחד שמוסמך פורמלית במדינת ישראל להגיד 'אני מהנדס בטיחות לאירועים המוניים'. זה המצב: אין בארץ אף אחד כזה".
איך זה בעולם? כשקבוצת הכדורגל ברצלונה מארגנת משחקי כדורגל לקהל של 100 אלף איש, או כשמארגנים בעיר את פסטיבל פרימוורה ל-150 אלף איש, יש מי שלמד, הוסמך וממונה להחליט על תנאי הבטיחות של האירוע, ובלי האישור שלו האירועים האלה לא יתקיימו?
"נכון. יש מקומות באירופה שאתה לומד את התחום ממש באוניברסיטה. מקבל תואר של 'מהנדס בטיחות לאירועים המוניים'. ישנם מקומות אחרים שבהם מכשירים אותך לתחום, דואגים שתהיה לך תקופת הכשרה מסוימת, שתצבור ניסיון במשרד שעוסק בדברים האלה וכו'.
"יש מקומות באירופה שאתה לומד את התחום ממש באוניברסיטה. מקבל תואר של 'מהנדס בטיחות לאירועים המוניים'. ישנם מקומות אחרים שבהם מכשירים אותך לתחום, דואגים שתהיה לך תקופת הכשרה מסוימת"
"בחו"ל, חברות הביטוח דורשות שמהנדס הבטיחות יהיה נוכח לאורך כל האירוע ויספק מענה אם קורים דברים, ותמיד קורים דברים. בא לך מישהו עם דוכן למכירת נקניקיות ומעמיד אותו בדיוק באמצע השביל שנועד ליציאת חירום. דברים כאלה. מישהו צריך להיות נוכח כל הזמן ולהיות מודע לדברים האלה. גם זה לא מתקיים בארץ".
איך אתה רכשת את ההכשרה שלך בתחום?
"עבדתי שנים בחברת ביטוח ענקית שמתעסקת בביטוח של כל האירועים ההמוניים בעולם, אולימפיאדות וכו', חברת ביטוח גרמנית, מהגדולות ביותר בעולם, בשם 'מיוניק רי', שהיא חברת האם של חברת הביטוח אליאנס – שהיא זו שעל שמה קרוי איצטדיון אליאנס של ביירן מינכן.
"מיוניק-רי היא מבטחת המשנה הגדולה ביותר בעולם. היא מעסיקה 1,500 מהנדסים. זכיתי להיות המהנדס הזר הראשון שעבד בחברה הזו, באופן אקראי לגמרי. אחותי דורית קצנלנבוגן נהרגה באותה תקופה, לפני ארבעים שנה, בתאונת דרכים במעקף של לטרון, שנגרמה בגלל מחדל בטיחות. והחלטתי אז שאני רוצה לתרום לנושא הזה.
"אחותי דורית קצנלנבוגן נהרגה באותה תקופה, לפני ארבעים שנה, בתאונת דרכים במעקף לטרון, שנגרמה בגלל מחדל בטיחות. והחלטתי אז שאני רוצה לתרום לנושא הזה"
"מיוניק-רי היא מבטחת סיכונים מיוחדים. בסיכונים מיוחדים נכללים גם אירועים המוניים. ובתוקף זה פעלתי 30 שנה בתחום של ביטוח אירועים המוניים. ואני גאה להדגיש שבכל התקופה הזו לא הוגשה נגדי אף תלונה או חקירה ולא היה אף נזק או תאונה. רזומה נקי לגמרי.
"זה קרה כי פעלתי בסטנדרטים אירופיים. היה לי מאוד נוח לפעול בצורה הזו, כי פעלתי בשם חברות הביטוח, והתפקיד שלי היה לוודא שהאירועים שאנחנו מבטחים יפעלו בצורה הבטיחותית ביותר".
כלומר, אם אני רוצה לארגן אירוע ענק בתל אביב לעשרות אלפי אנשים, ואני רוצה לבטח את עצמי מפני אסון, אני צריך לקבל את האישור של חברת הביטוח והאישור הזה לא יינתן לי אם לא עמדתי בסטנדרט הגבוה שאתה מדבר עליו, אחרת לא תבטח אותי. למה זה לא מה שקרה גם במירון?
"כי יש לך שתי אופציות. אופציה אחת היא באמת לפנות לחברת הביטוח. היא תשלח אותי, או מישהו כמוני. אני כבר פנסיונר. אופציה שנייה היא שאתה פונה למין מומחה כזה, 'יועץ בטיחות'. אבל אז הוא בעצם שלוח שלך.
"פה ישנה בעיה ראשונה, כי יש ניגוד אינטרסים. ברגע שיועץ הבטיחות שאתה בוחר לאירוע שלך הוא שלוח שלך, הנטייה שלו תהיה יותר גדולה לחתוך בצדדים, לעגל פינות, להעלים עין מדברים ולאשר אותם.
"כשאני הייתי בא כשליח של חברת הביטוח, יכולתי להגיד לך דברים כמו: נכון שהחוק מחייב אותך להחזיק מטף אחד על הבמה, אבל אני דורש שתחזיק שני מטפים, אחרת האירוע לא מאושר. יועץ בטיחות שאתה תשכור בחיים לא יגיד לך דבר כזה. וכמו שאמרתי, 'יועץ הבטיחות' הזה לא מוגדר מלכתחילה. הוא יכול להיות כמעט כל אחד. הוא אפילו לא חייב להיות מהנדס.
"היום, לרוב יועצי הבטיחות שפועלים אין פוליסת אחריות מקצועית ואם יש להם פוליסה כזו, היא מאוד מוגבלת והרבה דברים מוחרגים ממנה. ולכן אין כמעט תביעות על אסונות באירועים, שחברות הביטוח שילמו. ברוב המקרים שאנחנו מכירים הבן אדם שחתם על האירוע נכנס לכלא, או פשט רגל וכו'".
וזו, להבנתך, הבעיה הכי חמורה באירועים המוניים בישראל?
"לא. יש בעיה חמורה אפילו יותר. ממנים מפקד לאירוע. הוא קצין משטרה. הוא יכול להיות השוטר הכי טוב. השולף הכי מהיר. לוכד הגנבים הכי מצטיין בעולם. מתמודד עם שודדים ואנסים. הוא לא יודע לנהל אירוע המוני כזה. אין לו שום הכשרה בנוגע לשאלה באיזה גובה צריכים להתקין קווי חשמל מעל קהל. מה המרחק המינימלי בין קו חשמל למתקן גז. אם מדליקים מדורות, איזה מרחק ביטחון צריך לשמור.
"ממנים מפקד לאירוע. הוא קצין משטרה. הוא יכול להיות השוטר הכי טוב. השולף הכי מהיר. לוכד הגנבים הכי מצטיין. מתמודד עם שודדים ואנסים. הוא לא יודע לנהל אירוע המוני כזה"
"אלה לא שאלות לשוטרים. את כל הדברים האלה הוא לא יודע ולא יכול לדעת. אז הוא מסתמך על דו"ח של יועץ הבטיחות. יועץ הבטיחות הוא זה שנותן את הגושפנקא הרשמית למנהל האירוע ולמפקד האירוע".
כשיועץ הבטיחות הזה בעצם לא מוגדר בשום תקן מחייב, והוא בכלל שלוחו של מנהל האירוע.
"ברוב המקרים יש הרבה חבר'ה טובים, חבר'ה אסרטיביים, שעושים את העבודה שלהם הכי טוב שהם יכולים. אבל אף אחד מהם לא למד בצורה מסודרת 'ניהול בטיחות באירועים המוניים', כי לא מלמדים את זה בארץ ולא מחייבים ללמוד את זה כדי לשמש יועץ בטיחות באירועים גדולים. ולכן, הרבה פעמים כשקורה אסון – יועץ הבטיחות הוא זה שנכנס לבית סוהר".
אז איך בכל זאת בוחרים יועצי בטיחות? הרי לא יכול להיות שכל אחד יאשר אירועים כאלה.
"בגלל שאין שום הגדרה פורמלית מחייבת ל'יועץ בטיחות לאירועים המוניים' מה שהמשטרה עושה זה שהיא פונה לחוק תכנון ובנייה. שם יש הגדרה מי מוסמך לאשר תוכניות. איש מקצוע כזה הוא בדרך כלל מהנדס בניין, הנדסאי בניין או ארכיטקט".
אלה שמוסמכים לחתום על טופסי אכלוס למבנים.
"נכון. הבעיה היא שאף מהנדס בניין, אף הנדסאי בניין ואף ארכיטקט, לא לומד שום דבר בנושא בטיחות של אירועים גדולים. זה מקצוע אחר לגמרי. אבל אומרים – ושמעתי את זה באוזניי – תביא מישהו כזה, מהנדס שישים חותמת, ייקח כמה אלפי שקלים. וככה הדברים מתגלגלים. זו הבעיה בדברים האלה. אני מתריע בעניין הזה שנים".
הרבה יותר מעיגול פינות
ב-2007, שנה אחרי שנקבע "תקן 5688", בעקבות אירוע שבו נמחצו עשרות אוהדי בית"ר ירושלים באצטדיון טדי, שלח קצנלנבוגן מכתב למפכ"ל המשטרה דאז אסף חפץ ובו כתב, בין היתר:
"במקרה הנדון, של אצטדיון טדי, אין לי כל ספק שנוכחות של מהנדס בטיחות מיומן ואסרטיבי באירוע, הייתה מונעת מבעוד מועד את התרחיש שהתממש… כל עוד לא הוקמו 'מכוני רישוי לאירועים המוניים' במסגרת החוק שבהכנה (שלא חוקק עד היום – א.ב.ד) אני ממליץ כי המשטרה תשכור שירותי מהנדס בטיחות חיצוני ומיומן אשר ישרת כגורם מקצועי למפקדי המרחבים".
דבר לא נעשה אז עם ההמלצות האלה, אולי כי קצנלנבוגן היה בעצמו שחקן פעיל בזירת הבטיחות, ונתפס כמי שרוצה לקדם את ענייניו. "היום אני פנסיונר", הוא אומר, "אף אחד לא יכול להאשים אותי שיש לי אינטרס לקדם את עצמי או להרוויח משהו. אני מבוסס כלכלית ולא צריך דבר לעצמי. כל מה שאני אומר זה כי אכפת לי".
הבעיות האלה שאתה מתאר הן עקרוניות. הן לא אופייניות רק לאירוע כמו האירוע במירון.
"נכון. אני הייתי אחראי על הבטיחות בפסטיבלים. עשיתי פסטיגל במשך עשרות שנים. הייתי אחראי על הבטיחות בהפגנה על ההתנתקות, שמשכה 150 אלף אנשים. ניהלתי את הבטיחות בביקור האפיפיור, ביקור הנשיא בוש.
"עשיתי את כל האירועים האלה. ואני אומר לך – לי עצמי אין תעודה רשמית שאני יכול לנהל בטיחות באירועים ענקיים כאלה. המזל הוא שאני קיבלתי את ההכשרה המתאימה בגרמניה. אבל זה לא היה מחויב. הייתה לי חברה פרטית שהתמחתה בתחום הזה והוכרתי על ידי חברות הביטוח כבעל הכשרה מתאימה".
![מתנגדי תוכנית ההתנתקות מפגינים נגד יישומה, בכיכר רבין בתל אביב, 2005 (צילום: משה מילנר/לע"מ)](https://static.zman.co.il/www/uploads/2020/05/D914-132-1024x640.jpg "מתנגדי תוכנית ההתנתקות מפגינים נגד יישומה, בכיכר רבין בתל אביב, 2005 (צילום: משה מילנר/לע"מ)")
ואז בעצם חברות הביטוח, כדי לבטח את האירועים, אמרו 'קחו אותו, עליו אנחנו סומכים'?
"כן. למעשה מבטחי המשנה בחו"ל חייבו את חברות הביטוח הישראליות לעבוד איתי. וככה זה התנהל".
כמעט במקרה.
"כן. לאט-לאט נוצר לי גם שם וכו'".
אתה זוכר מקרה של אירוע המוני בישראל שבו האחראי על הבטיחות לא אישר אותו?
"לי היה מקרה אחד כזה. למיטב ידיעתי זה המקרה היחיד בישראל שבו אירוע המוני בוטל בגלל בעיות בטיחות. היה צריך להתקיים מרוץ סוסים בהיפודרום בבאר שבע, בשנת 2004. באתי לבדיקה מוקדמת והיו ליקויים בדרכי מילוט. כל מיני בורות, סוללות עפר, צינורות שהיו מונחים שם.
"דיברתי עם ההפקה והתברר לי שהיו מעורבים שם מאחורי הקלעים שניים מראשי הפשע של באר שבע. אני לא ידעתי על זה בכלל. אמרתי להם, 'תשמעו, אתם חייבים להביא טרקטור, להכשיר את הדרך, שתהיה דרך רחבה ונקייה מכל מכשול'. אמרו לי 'בסדר, בסדר'. וכשבאתי ביום האירוע אני רואה שלא עשו שום דבר.
"ואז אמרתי למפקד המשטרה: אי אפשר לקיים אירוע בצורה כזו. אם יקרה משהו, זה יכול להיגמר באסון. זה היה יכול להיגמר שם באסון כמו בהר מירון. ממש ככה. ואז באו אלי הנציגים של העבריינים האלה, אמרו לי 'מה אתה רוצה? מה פה, מה שם, לא יקרה שום דבר. סמוך עלינו. בוא, נשלם לך יותר…' אמרתי להם 'חבר'ה, אין מה לעשות. או שהבעיה הזו תיפתר, או שאני לא חותם על האירוע'.
"הם רצו, הפעילו כל מיני קשרים בעירייה, ניסו לפתור את זה על ידי לחצים פוליטיים, פנה אלי איזה פעיל פוליטי, ניסה ללחוץ. ואז אמרו לי 'לך למפקד המחוז ותחתום שאתה לא מאשר את האירוע'.
"הלכתי, כתבתי שאני לא יכול לאשר את האירוע, כי מתקיימת סכנה לשלום הציבור. מפקד המחוז במקום אמר 'תשלחו ניידות ותחסמו את הכניסה לאירוע' כי אנשים קנו כרטיסים, והיה צריך להחזיר אותם חזרה. והאירוע בוטל. מאז לא עבדתי יותר בבאר שבע".
אתה מצייר תמונה שחורה מאוד, אבל כמי שפוקד לא מעט אירועים המוניים בישראל, נדמה לי שברוב המקרים הם מנוהלים בצורה סבירה, לפחות לפי השיפוט הלא מקצועי שלי.
"אין ספק בזה. רוב האירועים בארץ מתנהלים בצורה בטיחותית. אין אף אחד שרוצה לנהל אירוע שייגמר באסון ובהרוגים. מה שיש זה הרבה פעמים עיגול פינות. ובמקרה של הר מירון זה לא היה רק עיגול פינות. זה היה הרבה יותר מזה".
"רוב האירועים בארץ מתנהלים בצורה בטיחותית. אין אף אחד שרוצה לנהל אירוע שייגמר באסון ובהרוגים. מה שיש זה הרבה פעמים עיגול פינות. ובמקרה של הר מירון זה לא רק עיגול פינות. זה הרבה יותר מזה"
יצא לך לסקור את תנאי הבטיחות במירון?
"כן. הגעתי לשם לפני כעשרים שנה בערך. השותף שלי – מיכה מסטרמן ז"ל – היה אז המהנדס שאחראי על האירוע. ברגע שראיתי מה קורה שם אמרתי לו מייד, 'מיכה, אנחנו בורחים מפה'".
למה? מה ראית?
"אז עוד לא היה קיים בארץ התקן. אבל התקנים הבינלאומיים כבר היו קיימים מזמן. השטח כולו של הר מירון הוא 15 דונם. התקן לאירועים המוניים, גם היום, מאפשר אדם למטר מרובע. זאת אומרת שאם השטח לא היה הר אלא מישור, נקי מכל עץ ומכל מבנה ומכל דבר, אפשר היה להכניס לשם מקסימום 15 אלף איש.
"תביא בחשבון שיש שם משפחות שתפסו חלק מהשטח ויש להן עליו חזקה. ישנם שטחי היערכות של מד"א, של כיבוי אש, של המשטרה, של ההפקה. אז בוא נניח שתגיע לעשרה דונם. ואני מגזים לקולא. כלומר, אתה יכול להכניס שם לא יותר מעשרת אלפים בני אדם. זה היה המצב לפני עשרים שנה, וזה המצב גם היום. אולי שינו שם כמה דברים מינוריים.
"אם היית מפיק היום אירוע בתא שטח כזה ביער בן-שמן, המשטרה לא הייתה מאשרת לך להכניס אליו יותר מעשרת אלפים איש. נקודה. ניסיתי להסביר את זה אז לוועד לניהול ההר.
"אם היית מפיק היום אירוע בתא שטח כזה ביער בן-שמן, המשטרה לא הייתה מאשרת לך להכניס אליו יותר מעשרת אלפים איש. נקודה. ניסיתי להסביר את זה אז לוועד לניהול ההר"
"הרי אין שם גורם אחד פורמלי שאיתו מדברים. זה חלק מהבעיה. הבנתי מהר מאוד שאין עם מי לדבר. אתה לא יכול לדבר עם המארגנים על עשרת אלפים איש, כשהם מתכוננים לאירוע של 400 אלף. הם בחיים לא יקשיבו לך".
תגובות עכשיו הזמן לומר את דעתך
תגובתך פורסמה! שתפו את עמוד הפרופיל שלכם
@איש ערבות Prairieman – ולכן הפתרון הוא לא ללכת עכשיו לכל מיקום ומיקום אלא לטפל בבעיה מהשורש: לקבוע מי מוסמך לאשר קיומו של ארוע כזה, על בסיס תקנות שכבר נקבעו, לאכוף את התקנות האלה – וכך לא משנה איפה ומה, ארוע שלא עומד בתקן פשוט לא יאושר ולא יתקיים על פי חוק. זו כל הפואנטה של קצנלנבוגן: צריך אסדרה והסמכה.
אם היית שם לפני עשרים שנה והזדעזעת, אז אין לך שמץ של מושג מה קורה שם בשנים האחרונות…
המצב חמור פי מאה. כי גם בחצי מעשרת הדונמים הנותרים, בנו חסידויות כמו תולדות אהרון והעסקנים החרדיים, קונסטרוקציות ענק של טריבונות ברזל רעוע, שאיכלסו למעלה מעשרת אלפי איש צפופים מקפצים סביב מדורת שמן במצב מחניק וללא פתחי מילוט, ובמשטרה היו עושים סעודת הודאה כל מוצאי לג בעומר, שטריבונה כזו לא קרסה וקברה את כל יושביה.
צריך שם להוציא את כל הרפש החוצה. ממקבלי השוחד, ההקדשות, העמותות, המערבבים, העסקנים, הקיצונים והסקריקים. הכל מטוייח שם והם יעשו הכל כדי להפיל את האשמה על אחרים, כמו על המשטרה ומפקד המחוז שאינו אלא פיון בסיפור היחסים בין מוסדות המדינה שאינה משליטה ריבונות על טריטוריות וציבורים מסויימים.
אבל נאמר שבמחיר 45 הרוגים יסדרו את מה שמתרחש במירון – יש לכם מושג מה קורה בכל ארוע המוני בחסידויות הגדולות ובהם כעשרת אלפי איש מקפצים על טריבונות ברזל רעועות? ומה עם הסוכות הנבנות על גבי קלונסאות ברזל זמניות עד לגובה כמה קומות ובתוכן יושבות משפחות שלמות?