אין צורך לחפש. הכול כבר נכתב, ובצורה בהירה וברורה. כמעט כמו בספר הוראות צריך רק לעשות העתק-הדבק.

המחדל הנורא של 7.10.2023 עוד ייחקר על ידי ועדת חקירה ממלכתית, אולם, כבר עתה מעלים מומחים ויועצים הצעות ותובנות איך וכיצד צריך לפעול בעתיד על מנת לשפר את תפקוד המערכת הצבאית. תילי תילים של מסקנות והפקת לקחים ייכתבו בנוגע להתנהלות של דרגים בכירים כדי למנוע את המחדל הבא.

כבר עתה מעלים מומחים ויועצים הצעות ותובנות לשפר תפקוד המערכת הצבאית. תילי תילי מסקנות והפקת לקחים ייכתבו בנוגע להתנהלות של דרגים בכירים כדי למנוע את המחדל הבא

אבל כאמור, הכול כבר נכתב.

בדוח ועדת שמגר, שחקרה את פרשת הצלילות במי הקישון והגישה את מסקנותיה באפריל 2003 נכתב:

"אנו עומדים מול תופעה כללית של מחסום מחשבתי בהבנת המצב לכל אורך הקו, והעדר הערכה של הסיכונים שנתהוו ושחייבו התערבות פעילה להבדיל מהשגרה. […] עצימת העיניים, העולה מקוצר ראות, חוסר היגיון או ביטחון עצמי מופרז מול אופיו ומהותו של הסיכון, והפסיביות שבאי התייחסות לכל מה שהיווה התרעה ברורה ואי נקיטת המסקנות המתחייבות, הם כישלון של הגורמים הפיקודיים והמקצועיים לדורותיהם, שידעו על הצלילות או שחייבים היו לדעת מתוקף תפקידם".

כאילו נכתבו כמסקנות ועדת החקירה הממלכתית העתידה לחקור את המחדל הנוכחי.

בחקירת הפרשה של אימוני הצלילה בקישון נחשף, כי במשך עשרות שנים התנהלו האימונים במי הנחל, ששימש מאגר הפסולת של עשרות מפעלי התעשייה הכבדה במפרץ חיפה וביב השופכין של העיר וסביבותיה.

חברי הוועדה תהו כיצד לא עלה החשש אצל איש מהמפקדים ומהרופאים שליוו את הצלילות; איך ייתכן שאיש לא עשה "אחד ועוד אחד", וכיצד השאלה הכל כך הגיונית ופשוטה – האם לא מסוכן להמשיך ולהתאמן בתוך חומרים כימיים וביולוגיים – מעולם לא נשאלה.

"עצימת העיניים, העולה מקוצר ראות, חוסר היגיון או ביטחון מופרז מול הסיכון, והפסיביות שבאי התייחסות להתרעה הברורה ואי נקיטת המסקנות המתחייבות, הם כישלון של הגורמים הפיקודיים והמקצועיים לדורותיהם"

כיצד התעצב העיוורון הארגוני בהבנת הסיכונים אצל מי שמתוקף תפקידם ואחריותם אמורים היו לצפות למרחוק, לחשוב, לגלות ערנות, לשאול ולהטיל ספק? שאלה זו מטרידה רבים מאתנו. אנו מוטרדים, כי מדובר בצה"ל, מערכת  המונחית על ידי קוד אתי המדגיש את קדושת החיים ואת החובה לנהוג בכל פעילות באופן מושכל ובטיחותי, מערכת השוקדת על פיתוח המקצועיות של מפקדיה להיות מגדילי ראש, אנשים שרואים את התמונה כולה.

"הדברים היו כל הזמן מול העיניים אבל לא ראינו", הסביר מפקד חיל הים את העיוורון הארגוני שבו לקתה המערכת בפרשת הצלילות בקישון. "אני חושב שהיינו בקיבעון מחשבתי מסוים", הודה מפקד הילת"ם (היחידה למשימות תת-ימיות), "למרות שפיזית מי שצלל שם, לא יכול להיות שלא הרגיש בריח ולא ראה את הבוץ ואת השמן שצף על פני המים".

עיוורון ארגוני ומחסום מחשבתי בהבנת הסיכונים מאפיינים גם עתה במערכת הצה"לית, שמונחית על ידי כללי אתיקה ואשר חיי אדם הם ערך עליון בה.

הכתבות בערוצי המדיה השונים חושפות את הכשלים שהובילו למחדל אוקטובר 2023: אי התייחסות מקצועית ומעמיקה להתרעות של התצפיתניות ושל הנגדת; זלזול לנוכח תמרורי אזהרה שהן הציבו למול הפיקוד הבכיר, וליקויים חמורים בזרימת המידע ובניתוח הנתונים, שהעצימו את ממדי האסון.

"הדברים היו כל הזמן מול העיניים אבל לא ראינו", הסביר מפקד חיל הים את העיוורון הארגוני בפרשת הצלילות בקישון. "אני חושב שהיינו בקיבעון מחשבתי מסוים", הודה מפקד היחידה למשימות תת-ימיות

"[…]מסגרת צבאית צריכה להיות מושכלת כדי להבין שאין אפשרות להתמודד עם המציאות בלי בדיקה, בלי הסקת מסקנות מקצועיות ובלי התייחסות למציאות" (נשיא בית המשפט העליון בדימוס מאיר שמגר, יו"ר ועדת החקירה בעניין פעילות צבאית בנחל  הקישון)

החובה להצטייד בידע המקצועי ובמיומנויות הנדרשים לביצוע התפקיד ולפעול תוך גילוי מתמיד של מעורבות, יוזמה ושקידה ובשיקול דעת – מוגדרת בקוד האתי רוח צה"ל. חובה זו מוטלת בראש ובראשונה על המפקדים ועל אלה הבכירים בפרט, שמונו לתפקידם הבכיר על סמך ניסיונם וכישוריהם. הציפייה היא שיראו את התמונה כולה, יפרשו אותה מכל צדדיה ויסיקו את המסקנות הנכונות.

"מקצועיות"  ו"אחריות" משמען לקבל החלטות לא על סמך הקונספציה שגיבשנו לעצמנו, וגם לא להישען רק ובעיקר על התפיסות, הפרשנות האישית וניסיון העבר – אלא לפעול תמיד על סמך ידע שיטתי, מעמיק ועדכני ובהלימה למצפן הערכי של הארגון.

בחינת התפיסות והנורמות בנוגע לתפקידם ולמשימותיהם, וזיהוי הפערים בין המוצהר לבין המצוי, עשויים לסייע למקבלי ההחלטות לאבחן מבעוד מועד חריגות מהאתיקה ומנורמות של מקצועיות, ולהוביל לשינוי הנדרש בשגרת הפעילות.

המערכת הצבאית, כמו מערכות אחרות, מועדת לשמרנות, לקיבעון ולהיצמדות לקונספציות. עיוורון ארגוני, כפי שניתן ללמוד מוועדות חקירה שחקרו לאורך השנים כשלים במערכת הצבאית, מאפיין גם מפקדים טובים. השאלה שתחזור ותישאל מעתה היא כיצד ניתן במערכת כזאת לייצר מיומנויות של חשיבה מחוץ לקופסה ויכולת לחשוב מחוץ למסגרת.

המערכת הצבאית, כמו מערכות אחרות, מועדת לשמרנות, לקיבעון ולהיצמדות לקונספציות. עיוורון ארגוני, כפי שניתן ללמוד מוועדות חקירה שחקרו לאורך השנים כשלים במערכת הצבאית, מאפיין גם מפקדים טובים

בראש וראשונה נדרש לשים לב להקשרים הארגוניים והמצביים העלולים להבנות רציונליזציה ו/או מוטיבציה לחוסר ערנות, לאי הטלת ספקות; להיות ערים לכך שעמדות ותפיסות שהופכות עם הזמן לדעות מקצועיות – מגדירות את טיבן של "אמת" ושל "מציאות" בארגון, הגם שהן לא נשענות על נתונים אובייקטיבים; וגם להביא בחשבון שהתנהלות לאורך זמן בדפוסים קבועים ועל פי ההתמחות עלולה  להוביל  להיעדר ערנות אפילו לדברים שנמצאים כל הזמן מול העיניים.

מפקד מקצועי הוא זה שמעצב ביחידה תרבות ארגונית ואקלים ארגוני, המאפשרים לקיים דוח-שיח פתוח ורחב ולאתגר פרדיגמות והנחות, להקנות ידע מעשי כיצד יוצרים מציאות המעודדת את הפקודים לשאול שאלות נוקבות.

הקוד האתי הצה"לי דורש מהמפקדים לדבוק בערכים ובכללים ולאמץ את כללי האתיקה כדרך חיים. הם גם אמורים לשאול את עצמם אם הם פעלו נכון וראוי ובהלימה לרוח צה"ל: "ינהגו, יחנכו, יבקרו את עצמם ואת זולתם".

בהיבט הפרקטי, המשמעות היא לבוא כל בוקר ולשאול "למה?". לחזור ולשאול, "מה זאת התרגולת הזאת ולמה עושים אותה?", ולא להסתפק בתשובה, "אבל ככה עושים תמיד", וגם לא בתשובה, "אם זו התרגולת כל כך הרבה שנים, היא כנראה נכונה". על כך אמר הרמטכ"ל אביב כוכבי כי להיות מפקד מוטרד זה להיות ההפך ממפקד זחוח ושבע רצון.

המשמעות היא לבוא כל בוקר ולשאול "למה?". לחזור ולשאול, "מה התרגולת הזו ולמה עושים אותה?", ולא להסתפק בתשובה, "אבל ככה עושים תמיד", וגם לא ב"אם זו התרגולת כל כך הרבה שנים, היא כנראה נכונה"

מפקדים מוטרדים הם כאלה הבודקים מה עוד לא סגור, מה עוד לא תואם, מה לא הובן נכון ומה יכול לעבור שיפור נוסף. בקיצור, מפקדים שלא מתאהבים במה שהם עושים. ניתן גם לדרוש שבסוף כל יום ישאל את עצמו כל אחד מהמפקדים כמה שאלות פשוטות ולכאורה טריוויאליות: האם ביצעתי היום את המשימות שלי באופן ערכי ומקצועי? מה המסר שהעברתי לפקודים? האם הבחירות וההחלטות שלי מביאות לידי ביטוי את ערכי רוח צה"ל?

במציאות המורכבת והדינמית שבה פועלים המפקדים, הדרישה מהם להסתכל במראה כנורמה ולשאול שאלות מסוג מה נכון וראוי לעשות – מאתגרת. יש שיטענו שאינה הגיונית ולא בת ביצוע. אבל אין דרך אחרת.

עיוורון ארגוני אינו אסון טבע אלא ליקוי מאורות מעשה ידי אדם. שידוד המערכת ושינוי פרדיגמות יארך זמן. אפשר ומומלץ להתחיל כבר מחר בבוקר להיות ער, קשוב, לחשוב על הבלתי אפשרי כסביר,  ובעיקר, רוב  הזמן להיות מפקד מוטרד.

מומחית לאתיקה ניהולית יישומית. משלבת זה שנים בין הוראה באקדמיה בתחומי הניהול והאתיקה לבין פיתוח והכשרת מנהלים. כיום, מרצה באוניברסיטת רייכמן בתוכנית "משפטים וממשל" בצה"ל לסגלי פיקוד בכירים ולמנהלים בסקטור ציבורי ועסקי. ספרה "צלילה במים עכורים - פרשת הצלילות בקישון כתופעה ארגונית" יצא לאור בהוצאת פרדס (2021)