כשאנחנו חושבים על מערכת בריאות הנפש אנחנו חושבים על בתי חולים פסיכיאטרים, על אשפוזים כפויים או אשפוזים מרצון, ואף אחד מאיתנו לא רוצה להתקל בה – להגיע אליה בעצמו או עם קרוביו. בעולם קיימות חלופות להתבוננות הפסיכיאטרית הקלאסית המוכרת בארץ, הן יעילות יותר ונותנות מענה אנושי יותר. 

אבל "מערכת בריאות הנפש", במובן המערכתי המלא של המילה, לא מתחילה ואפילו לא נגמרת באשפוז כזה או אחר בבית חולים פסיכיאטרי. היא מתחילה ברשויות המקומיות ובבתי הספר, ועלולה להגמר בדיור רחוב, במעגל הזנות או בבית הקברות. חשוב שנבין את המערכת הזו שצריכה להעסיק את כולנו. 

"מערכת בריאות הנפש", במובן המערכתי המלא, לא מתחילה או נגמרת באשפוז כזה או אחר בבית חולים פסיכיאטרי. היא מתחילה ברשויות המקומיות ובבתי הספר, ועלולה להגמר בדיור רחוב, במעגל הזנות או בבית הקברות

נתחיל מהמובן מאליו: בריאותו הנפשית אדם מתחילה בבית בגיל צעיר. ולא נתעכב על זה. זה פוסט נפרד. 

הרקע המורכב

כיועץ חינוכי (בבית ספר) לשעבר, מתוקף תפקידי כאחראי לתחום הרגש בבית הספר, להערכתי עמדתי, בין היתר, כחוליה המערכתית הראשונה שתפקידה לאתר תלמידים במצב מצוקה ומתן מענה לאותה מצוקה ולתלמיד עצמו – הפניה לגורם מקצועי זה או אחר, כמו רווחה, קידום נוער, אבחונים פסיכולוגים או הערכות פסיכיאטריות. משם הייתי צריך ללוות את הטיפול בתלמידים כל עוד היו רשומים במצבת בית הספר. 

הפניה לגורם מקצועי בתחום הרגש/נפש מאוד שונה מהפניה רפואית. אין בדיקות דם, הדמיות וכו. יש תיאור כתוב ולפעמים בעל פה של הסימפטומים. הגורם שמקבל את התלמיד שופט את המצב בטווח המוגבל של העיניים, בהתבוננות על התלמיד, קריאה של הדוח והקשבה שמוגבלת על פי העומס ורמת הסבלנות. 

הפניה לגורם מקצועי בתחום הרגש/נפש שונה מאוד מהפניה רפואית. אין בדיקות דם, הדמיות וכדומה. יש תיאור כתוב או בע"פ של הסימפטומים. הגורם שמקבל את התלמיד שופט את המצב בטווח המוגבל של העיניים

משם המסלול די "ברור". הילד יופנה לקבל עזרה המתמקדת בשינוי הסימפטומים, וההורים יופנו להדרכת הורים. 

ואם מדובר במבוגר? המשפחה היא בדרך כלל החוליה הראשונה, והם מחליטים אם להזמין עובדת סוציאלית, לקחת להערכה פסיכיאטרית או פשוט ללכת לרופא המשפחה. לרוב, אזרחים מהשורה ינסו להמנע עד כמה שניתן משתי האפשרויות הראשונות, בדרך כלל מהפחד מאשפוז, מתן כדורים, המלצה על אשפוז כפוי וכדומה. האפשרות השלישית מאוד מורכבת, רופא רציני אמור להקשיב, להבין ולהפנות, אבל רופא המשפחה חסר את ההכשרה של בריאות הנפש, ורופא פחות רציני עלול לתת כדורים ולשלוח לדרך. 

פה בדיוק הבעיה. המערכות אמורות לעבוד יחדיו, אבל כשאדם "עובר" מיד אחת לאחרת ואין כל כך תקשורת בין הגורמים, אין שום התיחסות לאדם ולסיפור הכולל שלו, אלא לסימפטומים המוצגים ברגע המפגש או כתובים בדוח ההפניה. 

פה בדיוק הבעיה. המערכות אמורות לעבוד יחדיו, אבל כשאדם "עובר" מיד אחת לאחרת ואין כל כך תקשורת בין הגורמים – אין התייחסות לאדם ולסיפורו הכולל, אלא לסימפטומים המוצגים ברגע המפגש או כתובים בדוח ההפניה

בואו נדבר על האבחנה. אבחנה פסיכיאטרית היא בדרך כלל מאוד אפיזודית ומאוד מוגבלת להגדרות ספציפיות של "הפרעות נפשיות". למרות שרוב הפסיכיאטרים יודעים שברוב המקרים (70%) מדובר בפוסט טראומה מורכבת, ושכנראה יש עבר של התעללות, האבחנה והטיפול שיגיע בעקבותיה ינתנו בדרך כלל על פי ההפרעה הנפשית המאובחנת ולא כפוסט טראומה מורכבת המתארת את הסיפור האישי והתהליכי שעבר האדם. לכן גם החזרה לחברה תהיה לעיתים לאחר טיפול שגוי.

לא בכדי, מי שיוצא מאשפוז נחשב כאחד ששרד את המערכת. החזרה שלהם לחברה הרבה פחות אפקטיבית והם נחשבים עול על המשפחה, על הקהילה ועל המערכת שלרוב תטפל בהם שוב. 

הפתרון האפשרי

דיאלוג פתוח הוא גישה שהתפתחה בלפלנד. לאחר שנים של מערכת בריאות נפש כושלת החליטו העוסקים במלאכה לעשות שינוי, שהתחיל בכך ששאלו את הפציינטים שלהם מה לדעתם יתרום להחלמה שלהם.  

דיאלוג פתוח זו גישה שהתפתחה בלפלנד. לאחר שנים של מערכת בריאות נפש כושלת החליטו העוסקים במלאכה לעשות שינוי, שהתחיל בכך ששאלו את הפציינטים שלהם מה לדעתם יתרום להחלמה שלהם

משם נוצרה גישה שמחד משלבת הרבה עקרונות מגישות שונות, ומאידך, מציגה גישה שונה לחלוטין. ולמרות התפיסה הרווחת שמדובר במקרים פסיכיאטרים, אם מתבוננים לעומק על הגישה מבינים עד כמה כל התפיסה יכולה וצריכה להיות שונה. ואני אסביר. 

כאשר השירות הציבורי עובד בצורה של דיאלוג פתוח – הם אלה שמקבלים את הפניה (כחוליה הראשונה בשרשרת). הם מגיעים כצוות הביתה, ופוגשים את רשת התמיכה של מי שזקוק לעזרה. ומשם חושבים ביחד עמו ועם רשת התמיכה שלו על תכנית טיפול מיטבית, שגם אותה מישמים על פי עקרונות של דיאלוג פתוח. כמובן: תמיד מגיע צוות, יש המשכיות פסיכולוגית, יש משמעות שווה לכל הקולות בחדר ועוד. ההצלחה שם כבירה! והא.נשים חוזרים לנהל חיים ומשתלבים בחברה. 

עכשיו דמיינו מצב שבמקום רק עו"ס או רק יועצת שיפגשו רק את האדם "בעל הקושי" שלנו, הן תגענה ביחד ואולי עם עוד בעל מקצוע או חבר מהקהילה, כצוות קטן וידידותי אליו הביתה ויפגשו עמו ועם רשת התמיכה שלו ופשוט יחשבו ביחד מה ואיך נכון לעזור ולתמוך. והאדם והרשת שלו יקבלו את הטיפול והתמיכה שמתאימים להם וישתלבו בחברה בצורה מיטבית. לא רק שלא יהיו עול אלא יביאו תועלת. 

כשהשירות הציבורי עובד בשיטת הדיאלוג הפתוח, הם מגיעים כצוות הביתה ופוגשים את רשת התמיכה של מי שזקוק לעזרה. משם חושבים ביחד עמו ועם רשת התמיכה שלו על תכנית טיפול מיטבית, שגם אותה מישמים על פי עקרונות הדיאלוג הפתוח

אני רוצה לספר לכם כאן מנסיוני האישי. למדתי את העקרונות של דיאלוג פתוח לפני מספר שנים. ומאז מקדיש 10-15 שעות בשבוע לא.נשים ששרדו התעללות והתעללות מינית בילדות שלהם, על פי עקרונות השיטה.

לכולם היה תהליך מאוד מורכב והם עברו גהנום בתהליך הזה. העניין הוא שהגהנום היה מתוך ההתמודדות עם התהליך. לא בגלל כפיה של תהליכים או אשפוזים, אלא בעקבות התמודדות ועמידה מול מה שעברו.

חלקם השתלבו בפרוייקטים שהייתי חלק מהם, בתשלום או בהתנדבות, וכל מי שסיים תהליך (כי יש מי שעדיין בתוכו) השתלב בחיים קהילתיים נורמטיביים ומתמודד עם הקושי שלו בצורה שמאפשרת להם לנהל חיים. 

מאז שלמדתי את עקרונות הדיאלוג הפתוח אני מקדיש 10-15 שעות בשבוע לא.נשים ששרדו התעללות בילדותם. לכולם התהליך מורכב והם עברו בו גהנום, אבל הגהנום נבע מההתמודדות עם התהליך ועמידה מול מה שעברו. לא בגלל כפיית תהליכים או אשפוזים

כיום "דיאלוג פתוח ישראל" מביאה את תכנית הלימודים לארץ. ויש הרבה עניין מאנשים במערכת בריאות הנפש בנושא. כמו כן יש הרבה חלופות אשפוז שמסגלות עקרונות של ד"פ, שטרם מוכרות על ידי שירותי הבריאות.  

אני חושב שצריך להתחיל ביעוץ החינוכי וברווחה – בחוליות הראשונות. לדאוג לצמצום הפער בינן לבין מערכת בריאות הנפש, וליצור רצף תמיכתי המאפשר מענה משמעותי לאדם הזקוק לעזרה ישירה, ולסובבים אותו הזקוקים לעזרה לא פחות ממנו. 

ורגע לפני שאתם צולבים אותי עם תקציבים. אם תתבוננו על זה באמת לעומק תגלו שלא התקציב הוא הבעיה. כלומר, גם הרווחה וגם מחלקות האשפוז מתוקצבות מעט מאוד, אבל הבעיה לא שם. 

הבעיה נעוצה באגו של מקבלי ההחלטות לגבי איך לחלק את הכסף ואת האחריות. וויתור על האגו יאפשר מתן מענה אמיתי, משמעותי ומיטיב לכולם. וזה האתגר האמיתי!

מה אפשר לעשות?

אני נרשמתי ללימודי דיאלוג פתוח. ובסירות הצלה אנחנו מיישמים את העקרונות האלה, כולל עבודה בצוותים. 

איתי על ספסל הלימודים יש עובדים סוציאלים, עובדים במחלקות סגורות, עובדים ומנהלים מבתים מאזנים, פסיכולוגים ופסיכיאטרים. כולם חושבים שצריך לשנות משהו.

זה עובד, זה נעים, זה משמעותי וזה אפקטיבי!

בואו נתחיל מלמטה!

*עזרו לי לחדד את הפוסט חברות לספסל הלימודים: עו"ס סיוון בר און, מנהלת שותפה של דיאלוג פתוח ישראל ועו"ס לילה מאיה חפר.

שחף בן-שלום הוא פסיכותרפיסט משפחתי, מכשיר מדריכי הורים ויועצים זוגיים, פעיל חברתי, ומייסד פרוייקט "סירות הצלה" למניעת התעללות בילדים