במכון לבטיחות במערכת המשפט הפלילי, מסגרת אקדמית למחקר ולפיתוח דרכי מניעה של הרשעות שווא, אנו מבקשים ליישם עקרונות שנלמדו בין השאר בעקבות אסונות מעבורות החלל של נאס"א.
נקודת המוצא פשוטה: כאשר טעות עלולה לעלות בחיים או בחירות, אסור להסתפק בתקווה שאנשי המקצוע יעריכו תמיד נכון את הסכנה. צריך לבנות מערכת המסוגלת להתמודד גם עם טעויותיהם.
הפרסומים על ההתרעות שקדמו ל-7 באוקטובר מזמינים לבחון גם את האסון הזה באמצעות אותה תפיסה. צוות המומחים שבחן את תחקירי צה"ל קבע כי היה מידע איכותי וחריג, וכי למרות התרעות על עלייה בסבירות להסלמה, לא ננקטו פעולות מתחייבות לשיפור הכוננות והמוכנות. פיקוד הדרום לא התאים את הכוחות, הכוננות והתוכניות לאיום.
מכאן השאלה, לא רק מדוע לא חזו את המתקפה, אלא מדוע ההגנה הייתה תלויה כל כך בנכונות התחזית. גם כאשר אין הסכמה על פעולה התקפית נגד הנהגת חמאס, אפשר לשקול העלאת כוננות, הכנת עתודות וחיזוק ההגנה. הימנעות מהתקפה אינה מחייבת הימנעות מהתגוננות.
מדוע ההגנה הייתה כה תלויה בתחזית נכונה על מתקפת חמאס? גם כשאין הסכמה על תקיפת חמאס אפשר להעלות כוננות, להכין עתודות ולחזק את ההגנה. הימנעות מהתקפה לא מחייבת הימנעות מהתגוננות
מחקרה של הסוציולוגית דיאן ווהן על אסון המעבורת קולומביה מסביר כיצד ארגון יכול להתרגל לסכנה. הוא תיאר "נרמול סטייה": סימנים לכך שהמערכת אינה פועלת כפי שציפו ממנה חוזרים בלי להסתיים באסון, ובהדרגה נתפסים כמצב שאפשר להשלים עימו. ההצלחה לשרוד את החריגה הקודמת משמשת כאילו הייתה הוכחה שהחריגה הבאה בטוחה.
זו עדשה מועילה לבחינת כשלי ביטחון. התרעה יכולה לזכות להסבר מרגיע, וכך גם הבאה אחריה. כל הסבר עשוי להישמע סביר בפני עצמו, בלי שמישהו יבחן אם התמונה המצטברת מחייבת שינוי. המסקנה אינה שכל התרעה מחייבת מלחמה, אלא שהיעדר ודאות בדבר האסון אינו הצדקה להימנעות מצעדי זהירות.
בעקבות אסון קולומביה הקימה נאס"א מרכז להנדסה ולבטיחות, שנועד לספק בדיקות מקצועיות עצמאיות. בנהליה עוגן גם מנגנון להסתייגות מקצועית רשמית: מחלוקת מתועדת, מועברת לדרגים גבוהים, מחייבת החלטה מתועדת ומאפשרת ערעור עד לראש הארגון. לא רק רשות להביע ספק, אלא הליך שנועד להבטיח שהספק ייבחן ולא ייעלם אצל הממונה הישיר.
אבל מנגנונים אינם מספיקים בלי תרבות בטיחות. נאס"א מדגישה דיווח, יחס הוגן, למידה, גמישות ומעורבות. המבחן המעשי הוא מה קורה למי שמביא מידע לא נוח: האם רואים בו מטרד, או שותף למניעת האסון הבא? הגנה על דיווח בתום לב אינה ויתור על משמעת, אלא תנאי לכך שמידע חיוני יגיע למי שיכול לפעול.
מחקר סוציולוגי על אסון הקולומביה מסביר איך ארגון יכול להתרגל לסכנה. היא תיארה "נרמול סטייה": סימנים שהמערכת לא פועלת כמצופה חוזרים בלי להסתיים באסון, ובהדרגה נתפסים כמצב שאפשר להשלים עמו
עצמאות מקצועית חשובה במיוחד כשאותו ארגון נדרש גם לעמוד ביעדים וגם להעריך אם הדרך להשגתם מסוכנת. אין פירושה שלכל מתנגד זכות וטו, אלא שדחיית חשש מחייבת בירור ונימוק. כך אפשר להפוך אחריות לבטיחות – מחובתו של המתריע הבודד לחובה משותפת של המערכת כולה.
בצה"ל כבר קיימים גופי בטיחות. פקודותיו מחייבות ועדות בטיחות רב־תחומיות, ניהול סיכונים ולמידה מאירועים. לכן אין צורך להציג את הבטיחות כהמצאה זרה לצבא. צריך לבחון כיצד להחיל את עקרונותיה גם על הקשר שבין מודיעין, החלטות והיערכות להגנה, ולא להסתפק בקיומם של נהלים וגופים.
אפשר לעשות זאת באמצעות צוותים קבועים המפגישים אנשי מודיעין, מבצעים, טכנולוגיה ולוגיסטיקה עם מפקדים זוטרים, אנשי השטח ומומחי בטיחות. במקום שכל יחידה תבחן רק את חלקה, הצוות יבדוק כיצד מידע עובר בין היחידות, היכן הוא מאבד ממשקלו ומדוע התרעה אינה מתורגמת לפעולה. כשנדרש, יש לשתף גם גופים שמחוץ לצבא.
הצוותים צריכים לבחון גם "כמעט נפגע": חדירה שנבלמה במקרה, התרעה שהוחמצה, או כשל שנמנע בזכות תושייה אישית. השאלה אינה רק מי הצטיין בחילוץ המערכת, אלא מדוע נזקקה לחילוץ. לצד זאת יש לבדוק מראש אילו שכבות הגנה יפעלו אם המודיעין יטעה, ואם כולן תלויות באותה הנחה שגויה.
לכל המלצה צריכים להיות אחראי, מועד ביצוע ובדיקת יישום. נדרש גם מסלול דחוף לבירור הסתייגויות, שאינו ממתין לישיבה התקופתית. הצוות אינו מפקדה חלופית, והאחריות נשארת אצל המפקדים. תפקידו להבטיח ששאלות לא נוחות יקבלו תשובה ושפערים שהתגלו לא יהפכו לחלק מן השגרה.
הצוותים צריכים לבחון גם "כמעט נפגע": חדירה שנבלמה במקרה, התרעה שהוחמצה, או כשל שנמנע בזכות תושייה אישית. השאלה אינה רק מי הצטיין בחילוץ המערכת, אלא מדוע נזקקה לחילוץ
אין בכך דרישה לכוננות מרבית תמיד. גם לאמצעי זהירות יש מחיר, ולכן יש לבחור צעדים מידתיים, לעיתים זמניים והפיכים, ולבחון אותם מחדש. זהו עקרון ההגנה בשכבות: לא להניח שההתרעה תגיע בזמן, אלא להכין מענה גם לאפשרות שלא תגיע.
כמובן, אויב המבקש להפתיע אינו תקלה הנדסית. אין להעתיק נהלים מנאס"א כלשונם, ואין מנגנון המבטיח חסינות מפני מתקפה. אבל ההבדל אינו מבטל את האפשרות ללמוד כיצד ארגונים מזהים סכנה, מקשיבים לספק ומונעים מטעות מקומית להתפתח לכשל מערכתי. הלמידה אינה תחליף לחקירת אחריות אישית ומדינית.
מכאן גם החיבור למשפט הפלילי. הרשעת חף מפשע עלולה להתפתח כאשר חוקר מאמץ השערה, ראיה סותרת נדחקת, והתביעה ובית המשפט אינם מזהים את הכשל. ריבוי שלבים אינו מבטיח הגנה אם כולם נשענים על אותה טעות. המכון הלאומי לצדק בארצות הברית קידם משום כך בדיקה מערכתית משותפת, בהשראת הרפואה והתעופה.
זו גם דרכנו בצוותי הבטיחות: להפגיש את נקודות המבט של המשטרה, התביעה, הסנגוריה, השיפוט והמומחים, כדי להבין כיצד למנוע את הכשל הבא. המכון האקדמי מפתח ידע ושיטות עבודה, אך אינו רשות שלטונית ואינו יכול להבטיח בעצמו את הטמעתן בכל המערכת.
לכן אנו מציעים לשר המשפטים הבא, יהא אשר יהא, לקדם הקמה בחוק של רשות לאומית לבטיחות במשפט הפלילי. רשות מקצועית ועצמאית, בעלת משאבים וסמכויות מתאימות, שתתמוך בצוותי בטיחות, תקדם שיטות מניעה ותעקוב אחר יישומן, תוך שמירה על עצמאות השיפוט ועל זכויות הנאשמים.
אויב המבקש להפתיע אינו תקלה הנדסית ואין מנגנון המבטיח חסינות ממתקפה. אבל ההבדל ממנגנוני נאס"א אינו מבטל את האפשרות ללמוד כיצד ארגונים מזהים סכנה, מקשיבים לספק ומונעים מטעות להפוך לכשל מערכתי
גם בביטחון וגם במשפט הפלילי, בטיחות אינה עוד ועדה לאחר אסון. היא מחויבות קבועה לתרבות ארגונית ולמנגנונים הבוחנים מה עלול להשתבש, לפני שהמחיר משולם בחיים ובחירות.
ד"ר יוסף זהר הוא חוקר ומרצה למשפט פלילי. חבר הסגל הבכיר בחוג לקרימינולוגיה במכללה האקדמית גליל מערבי, ומנהל המכון לבטיחות במשפט הפלילי. מחבר הספר "הקבצן השביעי - רשימות מבית העצורים".
תגובות עכשיו הזמן לומר את דעתך
תגובתך פורסמה! שתפו את עמוד הפרופיל שלכם
ועכשיו אנו זקוקים לתמיכה שלך עזרו לנו להמשיך ליצור עיתונות אמינה, מקצועית וליברלית
תמכו בנו