רפורמת יציב ומוסדות שאינם מוכרים בארץ

לאחרונה ביטל בית המשפט המחוזי בירושלים החלטה של משרד הבריאות בעניינו של בוגר רפואה מאוניברסיטת טביליסי. הבוגר לא הורשה לגשת לבחינת הרישוי בישראל, אף שחברו, שלמד עימו באותה כיתה וביצע אותה הכשרה קלינית, קיבל אישור. ההבדל שעליו הצביע המשרד לא היה מקצועי: החבר טופל כתושב חוזר וזכה למסלול מותאם.

בית המשפט קבע כי אי אפשר להחיל על שני אנשים בעלי נתונים דומים אמות מידה שונות רק בשל מעמדם. הוא ביטל את החלטת משרד הבריאות והורה לבחון את עניינו של העותר מחדש. הוא לא העניק לו רישיון, וגם לא קבע שכל בוגר של מוסד שנפסל זכאי להיבחן. פסק הדין עסק בשוויון ובהפעלת שיקול דעת עקבי. ובכל זאת, הוא האיר שאלה רחבה יותר: האם הערכה של מוסד צריכה להכריע תמיד גם את עניינו של כל מי שלמד בו?

רפורמת יציב נולדה מסיבה טובה. בשנים 2017 ו-2018 הגיעו למשרד הבריאות תלונות על סטאז'רים שלמדו בחו"ל והגיעו ללא ניסיון קליני מספק. בבדיקות שערך האגף לרישוי מקצועות רפואיים נמצאו מוסדות שבהם ההכשרה הקלינית הייתה מצומצמת מאוד, ולעיתים לא התקיימה כלל. מדינה שאחראית לשלום החולים אינה יכולה להסתפק בדיפלומה כאשר אין לה ביטחון שבעליה הוכשר לטפל באדם.

רפורמת יציב נולדה אחרי תלונות למשרד הבריאות על סטאז'רים שלמדו בחו"ל והגיעו ללא ניסיון קליני מספק. מדינה שאחראית לשלום החולים לא יכולה להסתפק בדיפלומה אם אין לה ביטחון שבעליה הוכשר לטפל באדם

הכללים שפורסמו ב-2019 קבעו כי מי שהחל ללמוד מאותה שנה יוכל להמשיך להליך הרישוי רק אם למד את כל שנותיו בבית ספר לרפואה במדינה החברה ב-OECD או בבית ספר בעל אקרדיטציה מוכרת ובמסגרות קליניות שעומדות בתנאים שנקבעו. המטרה לא הייתה רק לסנן בוגרים בסוף הדרך. היא נועדה גם להשפיע מראש על הבחירה של ישראלים היכן ללמוד, ולמנוע הרשמה למוסדות שמציעים תואר בלי הכשרה קלינית ראויה.

גילוי נאות: במסגרת עבודתי אני מייצג בוגרי לימודי רפואה בחו"ל בהליכי רישוי, ובהם גם מי שרפורמת יציב חוסמת את דרכם. חלקם עשויים להפיק תועלת ממסלול חריג. העבודה בתיקים האלה לא שכנעה אותי שצריך לבטל את הרפורמה. להפך, יש מקרים שבהם המסמכים ממחישים היטב מדוע דיפלומה לבדה אינה יכולה להספיק. אבל נתקלתי גם בשאלה שהנוהל הקיים אינו נותן לה, בעיניי, תשובה מספקת: מה דינו של בוגר שיכול להציג ראיות חיצוניות ורציניות להכשרה טובה מזו שמשרד הבריאות מייחס למוסד שבו למד?

חשוב לדייק – חוזר משרד הבריאות אינו אוטומטי לחלוטין. הוא מאפשר לראש האגף להכיר, בנסיבות מיוחדות, גם בבית ספר שאינו עומד בתנאים, אם רמתו הולמת את הסטנדרט הישראלי.

הוא גם קובע שבבקשה פרטנית נבדקים משך הלימודים, הנוכחות, התכנים, הרצף וההכשרה הקלינית. אלא ששיקול הדעת החריג שבחוזר מכוון בעיקרו אל בית הספר, והבדיקה הפרטנית נערכת בתוך המסגרת המוסדית. לא מצאתי בו מסלול פומבי וסדור שבאמצעותו בוגר של מוסד שלא הוכר יכול לבקש להוכיח, בראיות עצמאיות ובבדיקה קלינית בישראל, כי המקרה שלו שונה.

מבחינה מנהלית, אפשר להבין מדוע משרד הבריאות מתחיל מהנחה שבוגר של מוסד כזה לא קיבל הכשרה מספקת. אין למדינה יכולת לעקוב אחר כל סטודנט וכל סבב קליני בעולם. הקושי מתעורר כשהנחת העבודה הופכת להכרעה שאין דרך מעשית לסתור, גם כאשר בידי הבוגר ראיות עצמאיות.

הכוונה אינה לבוגר שמספר כי התאמץ יותר מחבריו, נשאר שעות נוספות במחלקה או קיבל ציונים גבוהים. גם אישור שעות שהנפיק אותו מוסד שעליו המדינה אינה סומכת אינו צריך להספיק. המקרה הראוי לבדיקה מתחיל כאשר קיימות ראיות שאינן נשענות רק על המוסד: הכשרה קלינית נוספת במסגרת מפוקחת, רישיון שניתן לאחר בדיקה במדינה שמערכת הרישוי שלה אמינה, ניסיון קליני ממושך ומתועד, והערכות מקצועיות מגורמים שאפשר לאמת את זהותם ואת עבודתם.

מהו מקרה ראוי לבדיקה? כשיש ראיות שלא נשענות רק על המוסד: הכשרה קלינית נוספת במסגרת מפוקחת, רישיון לאחר בדיקה במדינה שהרישוי שלה אמין, ניסיון קליני ממושך ומתועד והערכות מקצועיות מאומתות

אף אחד מהנתונים האלה אינו מוכיח לבדו שאדם כשיר לעבוד כרופא בישראל. גם רישיון זר אינו תעודת ביטוח. אבל כאשר מצטברת תשתית כזאת, ראוי שתהיה דרך לדעת מראש אם היא עשויה להצדיק בדיקה של הבוגר עצמו. האפשרות לפנות למשרד, להשיג על החלטתו ובסוף גם לעתור לבית המשפט אינה תחליף למסלול מקצועי שקוף. אין סיבה שבית המשפט יהיה התחנה הראשונה שבה מתברר אם הרשות מוכנה להקשיב לחריג.

בחינת הרישוי הרגילה אינה פותרת את הבעיה. בדוחות הרשמיים האחרונים היא תוארה כבחינה עיונית, ולכן היא בודקת בעיקר ידע ולא בהכרח יכולת קלינית. אפשר לדעת הרבה רפואה ולהתקשות בבדיקה גופנית, בקבלת החלטה תחת לחץ או בזיהוי הידרדרות מהירה של חולה. משרד הבריאות צודק כשהוא מסרב להפוך מבחן ידע לתחליף לשנים של התנסות ליד מיטת החולה.

לכן מסלול חריג ראוי צריך להיות קשה יותר מן המסלול הרגיל. בשלב הראשון ייבדקו תנאי סף מצומצמים שיפורסמו מראש, והנטל להציג מסמכים אמינים ומאומתים יהיה על המבקש. מי שיציג רק תואר וגיליון ציונים מן המוסד שלא הוכר, לא יעבור את הסף. מי שיוכיח הכשרה קלינית נוספת, וכן רישוי או ניסיון משמעותי במערכת רפואית מפוקחת, יוכל לעבור לשלב הבא: בחינה קלינית מעשית בישראל ותקופת התנסות או הכשרה קלינית מפוקחת, במסגרת שתוסדר לכך וללא עצמאות טיפולית. בסופה תינתן הערכה מקצועית מנומקת.

משרד הבריאות כבר מפעיל קורסי הכנה להתמחות לבוגרי מוסדות שאינם מוכרים שהחלו את לימודיהם לפני 2019, עברו את בחינת הרישוי וקיבלו רישיון. הקבוצה שונה, והקורסים אינם תקדים למסלול המוצע. הם כן מלמדים שקיימת במערכת תשתית להכשרה קלינית נוספת ומפוקחת.

החשש מפני מסלול חריג מובן. אם תנאיו יהיו עמומים או מקלים, ישראלים ימשיכו להירשם למוסדות חלשים מתוך הנחה שיוכלו לתקן את הבעיה לאחר סיום הלימודים. לכן המסלול צריך להיות חריג ותובעני, ולהישען על ראיות שמקורן בגופים בלתי תלויים במוסד שבו למד המבקש. אפשר גם לדרוש תקופה משמעותית של עבודה לאחר קבלת רישיון במדינה אחרת. כך לא ייווצר קיצור דרך כדאי למי שבחר מראש במוסד שאינו עומד בכללים.

החשש ממסלול חריג מובן. אם תנאיו יהיו מקלים, ישראלים ימשיכו להירשם למוסדות חלשים, בהנחה שיתקנו את הבעיה בהמשך. לכן המסלול צריך להיות חריג ותובעני, ולהישען על ראיות שמקורן מחוץ למוסד שבו למדו.

גם המחסור ברופאים אינו סיבה להנמיך את הרף. לפי הערכת בנק ישראל, הרפורמה צפויה להפחית את מספר הרופאים החדשים בכ-400 עד 600 בשנה החל מ-2026, וההשפעה צפויה להיות מורגשת במיוחד בפריפריה. הנתון הזה מחייב היערכות, אך הוא אינו מלמד שרופא מסוים כשיר ואינו מצדיק פשרה על איכות הטיפול. הוא כן מחזק את הצורך שלא לוותר על מועמד שכישוריו הוכחו בבדיקה מחמירה, רק מפני שהמוסד שבו למד לא עמד ברף.

רפורמת יציב צריכה להישאר. לצידה ראוי לבנות הליך מצומצם שיאפשר, במקרים יוצאי דופן, להוכיח כשירות בבחינה קלינית ובהתנסות מפוקחת. כך המדינה לא מנמיכה את הרף. היא בודקת את האדם כאשר הנתונים מצדיקים בדיקה.

עו"ד אסף פלג עוסק במשפט אזרחי ומסחרי, בדגש על סוגיות משפטיות בתחומי הרפואה, מקצועות הבריאות, הטיפול והאקדמיה. במסגרת פעילותו הוא מעניק ייעוץ וליווי משפטי לרופאים, פסיכולוגים, אנשי מקצועות טיפוליים ואנשי אקדמיה.