הוועדה הממלכתית לאסון מירון מוסרת: בהמשך להחלטתנו בנוגע למשלוח הודעות אזהרה לפי סעיף 15 לחוק ועדות חקירה, התשכ"ט-1968, יובא להלן פירוט הודעות האזהרה שנשלחו.

הודעות האזהרה של ועדת החקירה הממלכתית

יודגש, כי אין ללמוד מסדר הבאת הודעות האזהרה על מדרג כלשהו, ובפרט אין ללמוד ממנו על מדרג חומרה או על מדרג של מרכזיות ביחס לנושאים שנבחנו על ידי הוועדה.

ראש האופוזיציה, חבר הכנסת בנימין נתניהו, ראש הממשלה לשעבר, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

• כמי שכיהן כראש ממשלת ישראל משך למעלה משתים עשרה שנים רצופות בתקופה הרלוונטית (משנת 2009 ועד שנת 2021), ידע ראש הממשלה לשעבר נתניהו, או שהיה עליו לדעת, כי אתר קבר הרשב"י במירון מטופל משך שנים בצורה לקויה, שעלולה ליצור סיכון למשתתפים הרבים בהילולה המתקיימת מדי שנה בל"ג בעומר.

מפכ"ל המשטרה קובי שבתאי מעיד בוועדת החקירה לאסון במירון, 11 באפריל 2022 (צילום: Yonatan Sindel/Flash90)

• ראש הממשלה לשעבר נתניהו לא פעל כמצופה מראש ממשלה לתיקון מצב דברים זה. זאת, על אף שהנושא עמד במוקד דוחות חמורים של מבקר המדינה, שהנושא מערב מספר משרדי ממשלה ושהוא הובא לשולחן הממשלה במספר הזדמנויות בשנים שונות. בתוך כך, ראש הממשלה לשעבר נתניהו לא דאג למעקב יעיל אחר טיפול הממשלה בעניין, גם לאחר שבמסגרת דיון בהחלטת ממשלה בשנת 2016 הובהר שהחלטות ממשלה קודמות בנושא לא יושמו.

ראש הממשלה בנימין נתניהו לצד המפכ"ל קובי שבתאי בזירת האסון בהר מירון, 30 באפריל 2021 (צילום: קובי גדעון/לע"מ)

חבר הכנסת אמיר אוחנה, השר לביטחון הפנים לשעבר, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

• השר לביטחון הפנים לשעבר אוחנה לא פעל כמצופה משר לביטחון הפנים כשגיבש את דעתו באשר לקיום ההילולה במירון בל"ג בעומר ללא הגבלת קהל, ואף נתן לכך ביטוי פומבי, מבלי שהדבר נבחן בעבודת מטה מסודרת בנוגע למכלול המשמעויות, לרבות בחינת חלופות שונות באשר לאופן קיום ההילולה.

• בהמשך, כשהיה בפני השר לביטחון הפנים לשעבר אוחנה מידע בנוגע לסכנות הצפויות במהלך ההילולה, ובפרט לסכנות הנובעות מרמת הצפיפות שהייתה צפויה במקום, לא פעל כמצופה מתפקידו ביחס למידע זה. השר לביטחון הפנים לשעבר אוחנה לא נתן משקל ראוי לחומרת הסכנות, לא שאל שאלות מספיקות בעניין, ולא ביקש לבחון מחדש את ההחלטה שלא להגביל קהל. משנותרה על כנה החלטה זו, לא ביקש מהמשטרה לבחון ולהציג לו דרכי פעולה אחרות להפחתת הסכנות.

השר לביטחון פנים אמיר אוחנה בהילולת הרשב"י בהר מירון, 29 באפריל 2021 (צילום: דוד כהן/פלאש90)

הרב יעקב אביטן, השר לשירותי דת לשעבר, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

• השר לשירותי דת לשעבר אביטן לא מילא את תפקידו כשר לשירותי דת בכל הנוגע לניהול והסדרת אתר קבר הרשב"י במירון, וזאת על אף שמדובר בנושא מרכזי, בעל חשיבות רבה, המצוי בתחום אחריותו של המשרד בראשו עמד.

• השר לשירותי דת לשעבר אביטן לא מילא את תפקידו כשר לשירותי דת בכל הנוגע להיערכות משרדו לקראת ההילולה במירון בל"ג בעומר, וזאת על אף שמדובר באירוע מרכזי, בעל חשיבות רבה, המצוי בתחום אחריותו של המשרד בראשו עמד. השר לשירותי דת לשעבר אביטן לא גילה מעורבות בהכנות להילולה והסתפק בעצם קיומם של גופים שעוסקים בכך, מבלי שבדק את פעילותם בפועל ומבלי שפיקח עליהם.

רב-ניצב יעקב שבתאי, המפקח הכללי של משטרת ישראל, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

• רנ"צ שבתאי אישר את תוכנית המבצע שגובשה במחוז צפון של המשטרה, וזאת על אף שידע שמתחם ההר, והמתחמים המשמשים בו להדלקות, אינם יכולים להכיל בבטחה את כמות המבקרים הצפויה במקום במהלך ההילולה, ותוך התעלמות מהסכנות הנלוות לכך. תוכנית המבצע שאישר רנ"צ שבתאי התבססה על אותם עקרונות עליהם התבססה המשטרה בשנים קודמות, מבלי שנשקלו לעומק דרכי פעולה חלופיות, וזאת למרות שהיה על רנ"צ שבתאי לדעת כי המענים שניתנו בשנים קודמות לסכנות אינם מספקים. בפרט, לא נשקלה אפשרות להגביל את כמות הקהל באתר משיקולי בטיחות. אף כשעלתה האפשרות להגביל את כמות הקהל באתר עקב מגפת הקורונה, דחה אותה רנ"צ שבתאי וקבע עמדה נחרצת, לפיה מתווה הכולל הגבלה של כמות המבקרים בזמן נתון הוא מסוכן יותר מאשר קיום ההילולה ללא הגבלה. עמדה זו נקבעה מבלי שנעשתה עבודת מטה מסודרת לבססה, ומבלי שנבחנו חלופות ודרכים פרטניות ליצירת הגבלה של כמות המשתתפים באירוע.

פינוי המתפללים מהר מירון אחרי האסון, 30.4.2021 (צילום: דוד כהן פלאש 90)

• רנ"צ שבתאי אישר את תוכנית המבצע כאמור, על אף שלא נתנה מענה ישים להתמודדות עם כמות הקהל והצפיפות המסוכנת שהיו צפויות בהילולה, ועל אף שלא כללה מנגנון יעיל לניהול הקהל או ויסות הקהל על סמך שיקולי בטיחות. המענים לסכנת הצפיפות שנכללו בתוכנית היו תגובתיים ולא מניעתיים, והתוכנית נסמכה באופן בלתי סביר על יכולת המפקדים בשטח לזהות מוקדי צפיפות מסוכנים באופן חזותי. זאת, בהסתמך על ניסיונם המבצעי בלבד, מבלי שהוכשרו לכך.

• הכשלים המנויים לעיל היו מבין הגורמים שהובילו להצטברות קהל ברמת צפיפות קיצונית ומסוכנת במוקדים שונים בהילולה, ובכלל זה במהלך אירוע ההדלקה של חסידות תולדות אהרון, ולכך שהסכנה לא זוהתה מבעוד מועד ולא ניתן לה מענה.

ניצב שמעון לביא, מפקד מחוז צפון במשטרת ישראל, עלול להיפגע אם תגיע הוועדה לכלל מסקנה כי:

• ניצב לביא, מפקד המבצע והאחראי על היערכות משטרת ישראל להילולה במירון בל"ג בעומר, אישר את תוכנית המבצע שגובשה במחוז צפון שעליו פיקד, וזאת על אף שידע שמתחם ההר, והמתחמים המשמשים בו להדלקות, אינם יכולים להכיל בבטחה את כמות המבקרים הצפויה במקום במהלך ההילולה, ותוך התעלמות מהסכנות הנלוות לכך. תוכנית המבצע אושרה אף בהתעלם מתוכניות הבטיחות שנערכו על ידי מהנדס הבטיחות במסגרת הליך הרישוי, אשר כללו הגבלה על כמות הקהל במתחם ההר כולו ובכל אחד מאירועי ההדלקה. תוכנית המבצע שאישר ניצב לביא התבססה על אותם עקרונות עליהם התבססה המשטרה בשנים קודמות, מבלי שנשקלו לעומק דרכי פעולה חלופיות, וזאת למרות שהיה על ניצב לביא לדעת כי המענים שניתנו בשנים קודמות לסכנות אינם מספקים.

בפרט, לא נשקלה אפשרות להגביל את כמות הקהל באתר משיקולי בטיחות. אף כשעלתה האפשרות להגביל את כמות הקהל באתר עקב מגפת הקורונה, הציג ניצב לביא עמדה נחרצת, לפיה מתווה הכולל הגבלה של כמות המבקרים בזמן נתון הוא מסוכן יותר מאשר קיום ההילולה ללא הגבלה. עמדה זו נקבעה מבלי שנעשתה עבודת מטה מסודרת לבססה, ומבלי שנבחנו חלופות ודרכים פרטניות ליצירת הגבלה של כמות המשתתפים באירוע.

• ניצב לביא אישר את תוכנית המבצע על אף שלא סיפקה מענה ישים להתמודדות עם כמות הקהל והצפיפות המסוכנת שהיו צפויות בהילולה, ובפרט לצורך הקריטי בשמירה על המעברים ועל היציאות מהמתחמים המשמשים להדלקה פנויים, ועל אף שלא כללה מנגנון יעיל לניהול הקהל או ויסות הקהל על סמך שיקולי בטיחות. המענים לסכנת הצפיפות שנכללו בתוכנית היו תגובתיים ולא מניעתיים, והתוכנית נסמכה באופן בלתי סביר על יכולת המפקדים בשטח לזהות מוקדי צפיפות מסוכנים באופן חזותי. זאת, בהסתמך על ניסיונם המבצעי בלבד, מבלי שהוכשרו לכך. גם לאחר שליקויים אלו באו לידי ביטוי במהלך ההדלקה של חסידות בויאן, שהופסקה בעקבות הצטברות צפיפות קיצונית ומסכנת חיים, לא הסיק ניצב לביא מסקנות ולא ביצע שינויים נדרשים בתוכנית בזמן אמת על מנת למנוע את הישנות הסכנה בהדלקה של חסידות תולדות אהרון.

• היערכותם ומוכנותם של הכוחות תחת פיקודו של ניצב לביא לביצוע המשימה לקו בחסר, בין היתר בעקבות ליקויים בתדרוך ובתרגול, לרבות העדר תרגול אר"ן לכוחות שהיו בשטח בשעות שבהן נערכו ההדלקות המרכזיות.

• הכשלים המנויים לעיל היו מבין הגורמים שהובילו להצטברות קהל ברמת צפיפות קיצונית ומסוכנת במוקדים שונים בהילולה, ובכלל זה במהלך אירוע ההדלקה של חסידות תולדות אהרון, ולכך שהסכנה לא זוהתה מבעוד מועד ולא ניתן לה מענה.

מפקד מחוז הצפון במשטרה, שמעון לביא, 19 במאי 2022 (צילום: דוד כהן, פלאש 90)