לפי דוח שפרסם לאחרונה מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל – על סמך כמה מחקרים שעברו ביקורת עמיתים – ישראל נמצאת על סף מגפת התמכרות חמורה. לפי הדוח, מחקרים מעידים כי ב־2020 ישראל דורגה ראשונה בעולם במתן מרשמים לנפש של תרופות חזקות וממכרות.

ישראל – שפיגרה אחרי ארה"ב ומדינות אחרות שנאבקו במגפות אופיואידים מאז סוף שנות ה־90 – למרבה הצער, הדביקה את הפער בעשור האחרון. שימוש בלתי הולם בפנטניל – תרופה חזקה פי 50 מהרואין וממכרת ביותר – ממלא תפקיד משמעותי בבעיית בריאות הציבור הישראלי.

"קו פרשת המים היה לפני כעשר שנים. לפני כן רופאים רשמו תרופות חלופיות והייתה פחות גישה לאופיואידים. למטופלים לא היה אז קל להשיג אותם כמו היום", אומר פרופסור נדב דוידוביץ', חוקר ראשי, ראש תוכנית מדיניות הבריאות במרכז טאוב ומנהל בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת בן־גוריון, שהיה שותף לכתיבת הדוח.

על פי הדוח של מרכז טאוב, למרות שהמצב חמור – הוא בר תיקון. מומחים לבריאות הציבור ולהתמכרות עובדים עם משרד הבריאות על תוכנית תלת־שנתית מתואמת ואינטגרטיבית ברמה הלאומית, בהתאם להמלצת הדוח.

קופסה של התרופה האופיואידית טרגין, המיוצרת על ידי חברת מונדיפארמה (צילום: AP Photo/David Goldman)

על פי הדוח, מערכת הבריאות הציבורית, הכוללת תיעוד רפואי דיגיטלי של מטופלים, מעניקה לישראל יתרון יחסי בהתמודדות עם הבעיה בהשוואה למדינות אחרות

התוכנית מערבת גורמים רבים: ממשלה, רופאים, חברות תרופות, קופות חולים, ארגוני חולים, רשויות אכיפת החוק ושירותי בריאות הנפש והרווחה. על פי הדוח, מערכת הבריאות הציבורית, הכוללת תיעוד רפואי דיגיטלי של מטופלים, מעניקה לישראל יתרון יחסי בהתמודדות עם הבעיה בהשוואה למדינות אחרות.

דוידוביץ' אמר לזמן ישראל כי משרד הבריאות וגופים ממשלתיים אחרים כבר היו מודעים לעלייה בשימוש באופיואידים, אך עד לפני כשנתיים לא הבינו את הדחיפות בצורך בטיפול בבעיה.

פרופ' נדב דוידוביץ' (צילום: "עם בריא")

כמו במדינות אחרות, חברות התרופות החלו להגביר את שיווק התרופות האופיואידיות שלהן (הקרויות גם אופיאטים) בישראל, ורופאים רבים מיהרו לאמץ אותן כפתרון קסם לטיפול בכאבים, בלי לדעת מספיק על פוטנציאל השימוש הבלתי הולם בהן, התלות וההתמכרות.

דוידוביץ' מציין כי נדרש איזון עדין. לדבריו, יש לטפל במשבר האופיואידים בלי להתעלם מהצורך בניהול כאבים לגיטימי. "הפתרון הוא לא שלא יהיו תרופות אופיואידיות בכלל, ושכל ניהול הכאבים יהיה איום ונורא. להפך, אנחנו צריכים לטפל במי שסובל מכאב כרוני, בעיקר חולי סרטן. אבל אנחנו צריכים לעשות את זה בצורה נכונה", הוא אומר.

"הפתרון הוא לא שלא יהיו תרופות אופיואידיות בכלל, ושכל ניהול הכאבים יהיה איום ונורא. להפך, אנחנו צריכים לטפל במי שסובל מכאב כרוני, בעיקר חולי סרטן. אבל אנחנו צריכים לעשות את זה בצורה נכונה"

מנות יתר שאולי עוברות מתחת לרדאר

הנתונים שמציג הדוח מדאיגים. במחצית הראשונה של העשור החולף גבר השימוש באוקסיקודון ובפנטניל (שניהם חזקים יותר ממורפיום). עלייה חדה במיוחד בשימוש בפנטניל החלה ב־2014, אחרי שנאסר השימוש בפרופוקסיפן והוטלו הגבלות על שימוש בקודאין.

מאוחר יותר נקבע כי בין 2012 ל־2015 שיעור צריכת האופיואידים בישראל הייתה הגבוהה ביותר במדינות ה־OECD. כשהשימוש בפנטניל זינק מעבר לכמות השקולה ל־140 מיליגרם מורפיום לנפש בסוף העשור האחרון, נתוני המועצה הבינלאומית לבקרת סמים הצביעו על כך שישראל עברה את ארה"ב בשימוש בתרופות מרשם נרקוטיות ב־2020.

המחקרים שעליהם הסתמך הדוח של מרכז טאוב גם מצביעים על כך שהשימוש בפנטניל בישראל נעשה בעיקר על־ידי אנשים צעירים ממעמד חברתי־כלכלי נמוך, שאינם חולים בסרטן.

העלייה הזאת בצריכת אופיואידים – בעיקר פנטניל – הובילה לעלייה בשימוש בלתי הולם ובתלות בתרופה, תלות שמתפתחת לעיתים קרובות בתוך שבועות ספורים בלבד. מספר הרעלות האופיואידים עלה גם כן, אבל מאחר ששיעור הנתיחות לאחר המוות בישראל הוא נמוך יחסית (מסיבות דתיות), ההיקף האמיתי של מוות ממנת יתר מאופיואידים אינו ידוע.

אילוסטרציה: נטילת מנת יתר (צילום: iStock)

המחקרים שעליהם הסתמך הדוח של מרכז טאוב גם מצביעים על כך שהשימוש בפנטניל בישראל נעשה בעיקר על־ידי אנשים צעירים ממעמד חברתי־כלכלי נמוך

"בארה"ב, אחד הדברים שהכי אפיינו את מגפת האופיואידים הוא המספר הנורא של מנות יתר שהגיע ליותר מ־100 אלף ב־2022. בישראל חסר לנו החלק הזה של המשוואה", אומר פרופסור שאולי לב־רן, פסיכיאטר המתמחה בהתמכרויות ומייסד שותף של המרכז הישראלי להתמכרויות.

"ערכתי מחקר משותף עם משרד הבריאות על מספר מקרי המוות ממנת יתר על פי תעודות הפטירה בישראל. הוא היה נמוך באופן מפתיע". לפי לב־רן, הסיבה לכך היא ככל הנראה שמנות יתר אינן מאובחנות בישראל כמו בארה"ב, ושפתולוגים ישראלים רושמים את סיבת המוות כדיכוי נשימתי או כדום לב – ולא כמנת יתר. "יכול להיות שהרבה מנות יתר עוברות מתחת לרדאר".

מבט מתוך חדר המיון

ד"ר סאמר חאיק, מומחה לרפואת חירום במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה (צילום: באדיבות המצולם)

ד"ר סאמר חאיק, מומחה לרפואת חירום במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה, אמר לזמן ישראל כי באופן אישי הוא מעולם לא ראה בחדר המיון מקרים של נטילת מנת יתר לא מכוונת. תחת זאת הוא ראה מטופלים שהגיעו ללא הכרה לאחר ניסיון התאבדות – ולא היו מסוגלים לספר מה הם לקחו.

"בדרך כלל זו תערובת של כדורים, אבל אנחנו תמיד מניחים שאחת התרופות היא אופיאט, ויש לנו סותרן [נוגד רעל זמני בשם נלוקסון] שאנחנו נותנים", הוא אומר. כשהוא נשאל מדוע הוא מניח שאדם כזה נטל אופיואידים, חאיק משיב שעל פי ניסיונו, "80% מהאנשים המגיעים לחדר המיון בגלל כאבים משוחררים עם מרשם לתרופה אופיואידית".

"אנחנו יכולים להניח שלכל אדם שני או שלישי בישראל יש בבית אופיאטים. אם לא לך באופן אישי, אז ככל הנראה יש לקרוב משפחה או לחבר או חברה"

"אז אנחנו יכולים להניח שלכל אדם שני או שלישי בישראל יש בבית אופיאטים. אם לא לך באופן אישי, אז ככל הנראה יש לקרוב משפחה או לחבר או חברה", אומר חאיק. "יש להם כדורים שניתנו במרשם. לא ראיתי בחדר המיון אנשים שהגיעו אחרי שהזריקו או הסניפו אופיואידים כמו שרואים בארה"ב", הוא מוסיף.

ללא מספיק מומחי כאב בישראל, אנשים רבים מגיעים לחדר המיון אחרי שכבר ניסו משככי כאבים בעוצמה חלשה או בינונית, כדי לבקש משהו חזק יותר. מטופלים אחרים מתחילים עם מרשם לאופיואידים הניתן אחרי ניתוח או על־ידי מומחה כדי להתמודד עם פציעה או מצב אקוטיים. לא נדיר שמטופלים מבקשים מרופא משפחה – או מרופא פנימי – לחדש את המרשם.

"כשאני משחרר מטופלים, אני נותן להם מרשם למספר מוגבל של כדורים ומסביר להם מה זה אופיאט – ואת הסכנות של שימוש בלתי הולם או התמכרות. אנשים לא יודעים את זה. הם חושבים שזה פשוט משכך כאבים", הוא אומר.

חאיק ודוידוביץ' מדגישים את הצורך בהשכלת רופאים לגבי התמכרות לאופיואידים ובקביעת קווים מנחים למתן מרשמים. דוידוביץ' מעיר שרופאים צריכים להיות מודעים יותר ל"שופינג אצל הרופא" שנעשה על־ידי חלק מהמטופלים כדי להשיג פנטניל בשביל למכור אותו, לחלוק בו או לעשות בו שימוש בלתי הולם בצורה אחרת.

בני משפחה וחברים שאיבדו אנשים בשל מנות יתר של אופיואידים מניחים קופסאות כדורים במחאה מחוץ למשרדים הראשיים של חברת התרופות פרדו פארמה בארה"ב, 2018 (צילום: AP Photo/Jessica Hill)

"אני חושב שעכשיו, בשנה האחרונה, יש יותר מודעות. אבל אני עדיין חושב שלמרבה הצער יש רופאים שנמצאים במצב של הכחשה [לגבי משבר האופיואידים]"

"אני חושב שעכשיו, בשנה האחרונה, יש יותר מודעות. אבל אני עדיין חושב שלמרבה הצער יש רופאים שנמצאים במצב של הכחשה [לגבי משבר האופיואידים]", אומר דוידוביץ'.

על פי לב־רן, המצב הזה לא ישתנה אלא אם כל הרופאים ילמדו על ההתמכרות ועל הצורך בזהירות במתן מרשמים. "רפואת התמכרויות לא נלמדת בצורה סדירה בבתי ספר לרפואה. אבחון וטיפול בהתמכרות הם לא חלק מתוכנית הלימודים של תחומי ההתמחות השונים", הוא אומר.

אחריות מפוזרת וטיפול מחולק

לב־רן מצביע על הבעיות המערכתיות בשירותי הרפואה כבעלות תפקיד גדול בהחמרת בעיית האופיואידים. ב־2015 הטיפול בהתמכרויות לא נכלל ברפורמה שבוצעה במערכת הבריאות הכללית ובשירותי בריאות הנפש.

פרופ' שאולי לב־רן, מייסד שותף של המרכז הישראלי להתמכרויות (צילום: אלה פאוסט)

"המשמעות של זה היא שבעוד שקופות החולים בישראל הן האחראיות הישירות לכל צורכי הבריאות הפיזית והנפשית שלנו, הטיפול בהתמכרויות הוצא מהכלל הזה – וזה יוצר שפע של בעיות", הוא אומר.

התוצאה היא שהתמכרויות נכללות ברשימה קצרה של הפרעות הנופלות ישירות תחת אחריות משרד הבריאות והטיפול בהן ניתן במרפאות ייעודיות. "הרבה מהן הוקמו בשנות ה־70 וה־80 והיו ידועות כמרפאות מתאדון. הן נועדו למשתמשי סמים בהזרקה, בעיקר הרואין. סצנת ההתמכרות עברה שינוי גדול בשלושת העשורים האחרונים, אבל השירותים כמעט לא השתנו בכלל", אומר לב־רן.

"מרפאות מתאדון הוקמו בשנות ה־70 וה־80 ונועדו למשתמשי סמים בהזרקה, בעיקר הרואין. סצנת ההתמכרות עברה שינוי גדול בשלושת העשורים האחרונים, אבל השירותים כמעט לא השתנו בכלל"

יתרה מזאת, לדברי לב־רן, אופן הטיפול באנשים המתמודדים עם התמכרות אינו מביא בחשבון את העובדה שרובם סובלים מהפרעות פסיכיאטריות נלוות. משרד הרווחה אחראי לטיפול הפסיכולוגי באותם אנשים, המרפאות הפסיכיאטריות (דרך קופות החולים) אחראיות לטיפול הפסיכיאטרי – ומשרד הבריאות אחראי לטיפול בהתמכרות.

"מעט מאוד אנשים מסוגלים להתרוצץ בין שלושה ספקי שירות שונים", אומר לב־רן. לדבריו, משרד הבריאות עשה צעד נכון כשבסוף 2022 הוא השיק פיילוט של מתן מימון לקופות חולים למשך שלוש שנים כדי שאלה יפתחו תוכניות משלהן לטיפול בהתמכרויות.

היות שכל ישראלי חייב להיות חבר באחת מארבע קופות החולים בארץ, הדבר יאפשר לסובלים מהתמכרויות לקבל טיפול מתואם שיתחשב בבעיות פיזיות או נפשיות נלוות. "אנחנו מדברים על התמכרות שהמערכת הרפואית אחראית לה במידה מסוימת. אם קופות החולים מחלקות מרשמים לתרופות אופיואידיות, יש היגיון בכך שהן יהיו אחראיות לטיפול בתופעות הלוואי", אומר לב־רן.

"נרקאן", תרופה אנטגוניסטית למנת יתר אופיואידית (צילום: AP Photo/Matt Rourke, file)

היפוך המגמה

עם ההכרה של ישראל במשבר האופיואידים והניסיון להתמודד עמו, ההתמקדות צריכה להיות בסופו של דבר במחיר הכרוך בעודף מרשמים ובהפרעת ההתמכרות לאופיואידים.

הדוח של מרכז טאוב מספק כמה המלצות. הברורה מאליה היא השכלה טובה יותר של רופאים בנושא וגיבוש נהלים בטוחים יותר להנפקת מרשמים ולניטורם – בייחוד כשמדובר במטופלים בסיכון גבוה. הדבר הולך יד ביד עם הסברה טובה יותר למטופלים ולבני משפחותיהם לגבי השימוש באופיואידים.

"אנחנו צריכים לעשות הסברה ציבורית, כמו שאנחנו עושים לגבי סכנות העישון. הגישה צריכה להיות מותאמת לפלחי אוכלוסייה שונים, ולא גישה אחת ביחס לכולם. אנחנו רוצים להגיע במיוחד לאנשים צעירים ממעמד חברתי־כלכלי נמוך", אומר דוידוביץ'.

צעד חשוב בנושא ננקט באוגוסט 2022 כשבג"ץ דן בעתירה משותפת של רופאים לזכויות אדם ולאלתר – עמותה המסייעת לאנשים המכורים לחומרים נרקוטיים. בעקבות העתירה, משרד הבריאות הסכים לשנות את האזהרה שעל אריזות התרופות האופיואידיות מ"שימוש ממושך עלול לגרום לתלות" לנוסח ההחלטי יותר: "שימוש ממושך גורם לתלות פיזית".

הדוח של מרכז טאוב ממליץ על גישה טיפולית אינטגרטיבית יותר שתספק את התמיכה הפסיכולוגית והנפשית הנדרשת לאלו הנמצאים בסיכון גבוה יותר לשימוש בלתי הולם באופיואידים

הדוח של מרכז טאוב ממליץ על גישה טיפולית אינטגרטיבית יותר שתספק את התמיכה הפסיכולוגית והנפשית הנדרשת לאלו הנמצאים בסיכון גבוה יותר לשימוש בלתי הולם באופיואידים, להפרעות התמכרות ולנטילת מנת יתר.

הדוח מדגיש כי קהילת המחקר צריכה להגביר את תפקידה בניטור מגמות הנפקת המרשמים לאופיואידים והתוצאות השליליות של השימוש בהם כדי לספק לקובעי המדיניות נתונים כמעט בזמן אמת.

"יש הרבה מקום למחקר נוסף – לא רק על היקף השימוש, אלא גם על ההשלכות השליליות של השימוש הזה", אומר לב־רן. "אנחנו משלמים מחיר עצום על העובדה שמערכת הבריאות הישראלית הפרידה את הטיפול בהתמכרויות והשאירה אותו כאבחנה יתומה.

"אם אתה לא צריך לטפל במשהו, אתה לא צריך לאבחן אותו. ואם אתה לא צריך לאבחן אותו, אתה לא צריך לחקור אותו", הוא אומר. לב־רן מציין שמלבד הרציונל הרפואי של טיפול במשבר האופיואידים, יש לו גם רציונל כלכלי.

אילוסטרציה: גלולות אוקסיקונטין לטיפול בכאבים (צילום: AP Photo/Toby Talbot, File)

הוא מזכיר מחקר כלכלי שערך המרכז שלו בשיתוף עם כללית שירותי רפואה, קופת החולים הגדולה בארץ. המחקר העלה כי אנשים עם הפרעת שימוש באופיואידים צורכים שירותי בריאות בעלות גבוהה פי שישה ממקביליהם הלא משתמשים.

"הסיבה היחידה שאני יכול לראות [להתמודדות הלא אגרסיבית מספיק בהתמכרות לאופיואידים] הן סטיגמה וגישות שליליות ארוכות שנים. זה משהו שאנחנו עובדים קשה מאוד כדי לשנות", הוא אומר.

דוידוביץ' אומר כי הדוח של מרכז טאוב מפנה זרקור לבעיית האופיואידים בישראל, וכי הוא שמח שהוא עורר את תשומת לבם של קובעי המדיניות ושל הציבור לסכנות השימוש בפנטניל ובתרופות דומות. לדבריו, הוא אופטימי לגבי היכולת של המדינה להתמודד עם הנושא, אבל גם מציאותי לגבי הזמן שיידרש.

"[המגפה] כבר כאן. על סמך מה שאנחנו יודעים מארה"ב וממדינות אחרות זה לא ייפתר כל כך מהר, לצערי. אז אנחנו צריכים להיות סבלנים. אנחנו צריכים ליישם תוכנית הכוללת יעדים לטווח קצר, לטווח בינוני ולטווח ארוך, למדוד את התוצאות באופן רציף ולהציג אותן לכנסת אחת לשנה", הוא אומר.

בופרנורפין, תרופה המשמשת לטיפול בהתמכרות לאופיואידים (צילום: AP Photo/Elise Amendola)

"[המגפה] כבר כאן. על סמך מה שאנחנו יודעים מארה"ב וממדינות אחרות זה לא ייפתר כל כך מהר, לצערי. אנחנו צריכים להיות סבלנים וליישם תוכנית הכוללת יעדים לטווח קצר, לטווח בינוני ולטווח ארוך"